[論文關鍵詞] 腰硬聯合阻滯；臨床應用；并發癥；困境；醫患溝通

[論文摘要] 目的：近年來，隨著醫療技術的提高，基層醫院的手術種類和質量也在逐年提高，其中下腹部、盆腔及下肢手術占有重要比例。方法：為了取得較好的麻醉效果，腰硬聯合阻滯麻醉被廣泛應用。這種方法省市以上級醫院已普遍使用，而縣級及基層醫院近幾年也開展迅速，因其比較符合這級醫院的手術類型及現實需要。結果：由于麻醉并發癥相對較多（與硬膜外阻滯相比），操作相對復雜等因素的限制，使得這種技術的使用與推廣，特別是在縣級水平的基層醫院，顯得步履維艱、困難重重。我科于一年前停止對腰硬聯合阻滯的使用。結論：為了使腰硬聯合麻醉在基層醫院順利開展與應用，我們必須在技術質量與醫患溝通方面作出努力。 腰硬聯合阻滯麻醉的適應證為下腹部、盆腔、肛門會陰部及下肢手術。這在廣大基層醫院占有絕大比例。這種方法在市級以上醫院應用廣泛，說明它具有相對于全麻和硬膜外麻醉而特有的特點和優勢。但它也有自身的一些不利因素，比如并發癥相對較多。為了使其在基層醫院順利開展與應用，我們要揚長避短，發揮出它的最大優勢。 1 臨床資料 2004～2006年我科共實施了1 100例腰硬聯合阻滯麻醉，成功率達到98.2％。其中，8例患者術后出現頭痛；11例出現下肢麻木、感覺異常；1例運動障礙。這種結果符合麻醉質量管理規范（二級醫院），腰麻后疼痛發生率＜10%，硬膜外阻滯成功率≥90%。 2 結果 絕大多數患者效果良好，沒有并發癥的發生或異常表現。在發生并發癥的患者中，大多數都能理解或配合治療，而且都在短期內緩解或治愈，但由于一些工作不到位，和患者之間缺乏交流，使患者在一段時間內出現抵觸心理。特別是其中1例患者，由于出現頭痛、頸項強直、四肢肌肉痙攣并下肢感覺異常、運動功能障礙，雖經積極治療，但愈后不佳，給患者造成巨大的痛苦，醫院因此從經濟和聲譽上受到一定的損失和影響。

3 討論 腰硬聯合阻滯麻醉全稱蛛網膜下隙和硬脊膜外聯合阻滯麻醉，應用于下腹部、盆腔、肛門會陰部及下肢手術，省市級醫院已經開展。腰麻可保持確切的鎮痛和良好的肌松，且起效快，可避免止血帶不適，局麻藥用量少（相對于單純硬膜外阻滯來講）。連續硬膜外麻醉可提供較長時間的手術保證，且便于術后鎮痛，還具有經濟實惠、操作相對簡便等優點(相對于全麻來講)，所以更符合基層醫院的手術種類和要求，如闌尾切除、疝修補、子宮及附件手術、產科手術、痔瘡手術、下肢骨科復位固定、截肢等。這種麻醉需要嚴格掌握適應證，適合于5歲以上人群，因小兒脊髓圓錐在L3～L4以下，循環系統代償能力低下，監測不便，不合作，需加用基礎麻醉，平面觀察困難。休克、血容量不足，嚴重水電解質紊亂和酸堿平衡失調、惡病質、中樞神經系統疾病（特別是脊髓或脊神經根病變）、嚴重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊柱畸形、穿刺部位感染、血液病、凝血機制障礙和不合作者（應排除術前已用基礎麻醉），應視為絕對禁忌證。老年及高齡、高血壓、心臟病應視為相對禁忌證。由于其并發癥易于發生，且有些較為嚴重（相對于單純硬膜外麻醉而言），根據各級醫院綜合實力的不同而出現不同的社會反映。我院由于出現了1例較嚴重的運動、感覺功能障礙患者，導致這種麻醉方式在我院步履維艱。患者及其家屬的不理解，使得他們越來越不信任這種方式，一些在上級醫院看似普通的問題，在基層醫院就很難接受和理解，醫院為此也很為難，這就要求我們在以下幾個方面做好工作，以利于工作的順利開展。⑴充分的術前準備與細致的醫患溝通：術前訪視患者，嚴格掌握適應證，對患者進行細致的查體與問診，查閱病例，復習病史。通過用藥檢查，明確哪些藥物與麻醉藥之間可能存在相互不良反應作用。據此，決定術前是否需要繼續使用或停止用藥。麻醉前對患者的全身情況評估和生命體征的檢測，以及實驗室常規檢查，直接指導我們對麻醉危險性的估計。聽取主訴和具體要求，使患者感到安全、有依靠，對手術麻醉充滿信心。通過細致的問候，關心與體貼，增加患者對醫護的信任度。通過必要的告知，讓患者對自己的情況有最大限度的了解。由于患者的焦慮程度各異，接受手術的心情也不同，應進行有針對性的處理。對緊張不能自控的患者，通過合理的術前用藥，給患者最舒適的手術狀態與環境。⑵準確操作和管理：術前禁食、禁飲6 h，取側臥、頭高腳低位，頭前屈墊枕，以防麻醉平面瞬間過高，導致血壓過低，波動過大。正確選擇穿刺點，一般為L2～L3或L3～L4，此處的蛛網膜下腔最寬，脊髓于此也已形成終絲，故無傷及脊髓之虞，這點非常重要。嚴格消毒，以直入法正中穿刺。腰穿成功的關鍵就在于穿刺針的方向。成功后推入配好的腰麻藥，置入硬膜外導管，10 min內調節麻醉平面。前幾年布比卡因應用較為普遍，但因其對神經、心臟毒性較大，血壓波動明顯和難控制的原因，已逐漸被羅哌卡因所代替。注意血壓的變化，加快靜脈輸液的速度，應用血管活性藥物。如一般在腰麻藥中提前加入麻黃堿等。加強呼吸管理，常規吸氧。⑶重要并發癥的防治：①頭痛是最常見的并發癥之一，典型的可在穿刺后6～12 h內發生，多數發生于脊麻后1～3 d，分為低顱壓性頭痛和高顱壓性頭痛。前者因腦脊液外漏所致，后者系化學藥物刺激或感染所致。我們要避免反復穿刺、手法輕柔、細致、無菌觀念嚴格。應用抗生素，注意適當的輸液和休息。②神經并發癥，分布區域麻木，下肢感覺異常，運動障礙，多因局部損傷或刺激所致，一般給予對癥處理，如脫水、消炎、營養神經等治療，需經數日或數月恢復。③術中吸氧、糾正低血壓、應用升壓藥，如麻黃堿或多巴胺等可以引起惡心嘔吐。要注意減輕牽拉反應刺激，應用麻醉性鎮痛、鎮靜藥物，如哌替啶50 mg與氟哌利多2.5 g靜脈注射或氟哌利多5 mg和芬太尼0.1 mg靜推。手術結束前給予止吐藥，如昂丹司瓊8 mg或格拉司瓊3 mg靜滴，以預防嘔吐。④給予針灸引導排尿，留置導尿管預防尿潴留。以上并發癥的出現，人為因素只是其中的一個方面，我們還可采用術后物理配置檢查（PCA）來預防和緩解，適當加用麻醉性鎮痛、鎮靜藥物，也可以起到一定的效果。 腰硬聯合阻滯麻醉法的并發癥的預防和治療是影響此種方法在基層醫院甚至上級醫院應用的主要問題。上級醫院可以憑借技術與威望減少此類糾紛的發生，而基層醫院就必須多在技術提高與醫患溝通上做文章，做好預防與解釋工作，否則這種方法的使用會受到重重阻礙與限制，所以我們今后要在手術選擇、技術操作、術前溝通、預防治療方面全方位入手，盡可能的為患者提供一個安全舒適的就醫環境，讓他們早日脫離病痛的折磨，恢復健康的狀態。 [