【摘要】 目的 研究腦電雙頻指數(shù)（BIS）在顯微鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)中指導(dǎo)異氟烷吸入對麻醉恢復(fù)的影響。方法 行顯微鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)患者30例，年齡18-65歲，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為BIS組和對照組，每組15例。所有患者采用標(biāo)準(zhǔn)麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中以0.8%～3%異氟烷吸入和標(biāo)準(zhǔn)瑞芬太尼持續(xù)微量泵輸注維持麻醉。BIS組術(shù)中調(diào)整異氟烷的濃度使BIS維持在40～60，對照組根據(jù)患者血流動力學(xué)調(diào)整異氟烷濃度。術(shù)中每5 min 記錄患者BIS、吸入、呼氣末異氟烷濃度等，手術(shù)結(jié)束記錄自主睜眼、呼吸時間、拔管時間和達到Aldrete改良評分9～10的時間。結(jié)果 與對照組相比，BIS組手術(shù)期間的BIS升高、術(shù)中異氟烷用量減少、呼氣末異氟烷濃度降低，從手術(shù)結(jié)束至自主睜眼、自主呼吸和Aldrete 9～10 的時間縮短。結(jié)論 BIS指導(dǎo)異氟烷吸入能減少經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)中異氟烷用量，加快患者麻醉恢復(fù)，有利于盡早進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

【關(guān)鍵詞】 異氟烷；腦電描記術(shù)；垂體腺瘤；麻醉恢復(fù)期

Abstract： Objective To explore the effect of using bispectral index (BIS) in titration of isoflurane to improve early recovery of patients undergoing microscopic transsphenoid surgery for pituitary adenoma. Methods Thirty ASA Ⅰ-Ⅱpatients， aged from 18 to 65 years old， undergoing microscopic transsphenoid surgery for pituitary adenoma were randomly pided into two groups (n=15 each): BIS group and control group. Before induction， BIS sensor was applied to the forehead and connected to Aspect A2000XP BIS monitor. All patients received standard anesthetic induction drugs，and 0.8%-3% isoflurane inhalation and standard remifentanil continuing infusion with micropump was used for maintenance of anesthesia. In the BIS group， the concentration of isoflurane was titrated to keep BIS at 40-60 level during the operation. In the control group， the anesthesiologist was blinded to BIS， and the concentration of isoflurane was changed according to the patients’ hemodynamic changes. The hemodynamic data， BIS values， and iso?urane concentrations were recorded every 5 minutes during operation. At the end of the study， recovery criteria and Aldrete recovery scores were recorded every 5min. Neurologic assessment was performed when the Aldrete score was 9-10. Results BIS values were higher， the total consumption of isoflurane were lower， times to first spontaneous breathing， eye opening， extubation and Aldrete score of 9-10 and adequate neurologic assessment were shorter in the BIS group. Conclusion Titration of isoflurane using BIS monitoring in microscopic transsphenoid surgery for pituitary adenoma reduced the isoflurane consumption and shortened the recovery times from general anesthesia and contributed to early neurological assessment.

Key words： isoflurane; electroencephalgraphy; pituitary adenoma; anesthesia recovery period

垂體瘤患者由于腫瘤壓迫，或垂體手術(shù)，可導(dǎo)致垂體功能減退，患者對麻醉和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減退，易發(fā)生蘇醒延遲。顯微鏡經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間較短，要求術(shù)后盡快蘇醒以盡早進行神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查，本研究旨在將腦電雙頻指數(shù)（BIS）用于內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)中，指導(dǎo)術(shù)中異氟烷的吸入濃度，觀察是否有利于術(shù)中合理用藥以及加快麻醉恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組行經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)患者30例， ASA 1～2級、年齡18～65歲，隨機分為兩組，BIS組（n=15）和對照組（n=15）。排除標(biāo)準(zhǔn)：服用干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物如抗抑郁藥、抗癲癇藥和心血管藥物如抗高血壓藥、β受體阻滯劑及需要術(shù)后呼吸機支持的。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min 肌注阿托品0.5 mg，誘導(dǎo)前將BIS電極貼于患者前額，BIS監(jiān)護儀(Aspect A2000XP)監(jiān)測BIS數(shù)值。靜滴地塞米松10mg，麻醉誘導(dǎo)使用咪達唑侖0.04 mg/kg，芬太尼0.004 mg/kg，丙泊酚1.5 g/kg，羅庫溴銨0.06 mg/kg，經(jīng)喉麻管向氣管內(nèi)噴入2%丁卡因2.5 ml 后經(jīng)口明視插入氣管導(dǎo)管，行足背動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。麻醉維持以O(shè)2 2 L/min，異氟烷0.8%～3%吸入，瑞芬太尼4 μg/(kg·min)持續(xù)微量泵輸注，EtCO2維持在30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。以放置擴鼻器為手術(shù)開始靜注芬太尼0.001 mg/kg，出現(xiàn)自主呼吸或體動時立即給予羅庫溴銨單次量0.2 mg/kg，MAP<50 mmHg 時靜注麻磺堿10 mg，HR<50次/min靜注阿托品0.5 mg。BIS組:調(diào)整異氟烷的量使BIS值維持在40～60，當(dāng)>55時調(diào)高異氟烷濃度50％，<45時調(diào)低異氟烷濃度50％。若血流動力學(xué)數(shù)值下降不充分（MAP>基礎(chǔ)值的20％或心率>90次/min）追加芬太尼0.002 mg/kg，或靜注鹽酸烏拉地爾或艾司洛爾；對照組：麻醉醫(yī)生不知道BIS值，根據(jù)患者的血流動力學(xué)改變來調(diào)整異氟烷的濃度，MAP>基礎(chǔ)值20％時調(diào)大異氟烷濃度50％，若血流動力學(xué)值下降不充分追加芬太尼0.001 mg/kg 或靜注鹽酸烏拉地爾或艾司洛爾。以撤出擴鼻器為手術(shù)結(jié)束停異氟烷和瑞芬太尼，O2 5 L/min。拔管指征：有足夠的通氣量，嗆咳、吞咽反射已恢復(fù)，呼之能應(yīng)，呼吸空氣能保持SpO2穩(wěn)定>92%，可抬頭或握手有力，血流動力學(xué)穩(wěn)定。

1.3 觀察項目 手術(shù)開始后每5 min 記錄心率、平均動脈壓、脈搏血氧飽和度，BIS值（BIS組由麻醉醫(yī)生本人記錄，對照組由麻醉助手記錄），吸氣端和呼氣端異氟烷濃度ETIso。記錄手術(shù)結(jié)束到自主呼吸、睜眼、拔管和Aldrete改良評分9～10 min 的時間。計算手術(shù)時間，麻醉時間，平均BIS，平均ETIso，術(shù)中芬太尼用量、異氟烷用量(ml)=異氟烷吸入濃度×總新鮮氣體流量(L)×?xí)r間(h)×異氟烷分子量÷2 412(異氟烷密度)。

1.4 統(tǒng)計與方法 計量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、體重、手術(shù)時間、麻醉時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組均無術(shù)中知曉發(fā)生。

2.2 BIS組術(shù)中異氟烷用量較對照組減少(P<0.01)，BIS值較對照組升高(P<0.01)，ETIso較對照組下降(P<0.01)，兩組術(shù)中芬太尼用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。術(shù)中麻黃堿、 阿托品、 鹽酸烏拉地爾的使用率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般情況比較（略）

表2 兩組患者術(shù)中BIS、異氟烷用量、ETIso、芬太尼用量比較（略）

與對照組比較，①P<0.01

2.3 BIS組手術(shù)結(jié)束至睜眼、自主呼吸、拔管、Aldrete 9～10的時間較對照組縮短(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)結(jié)束至睜眼、自主呼吸、拔管、Aldrete 9～10的時間比較（略）

與對照組比較，①P<0.01

3 討論

行垂體瘤切除術(shù)的患者由于腫瘤、垂體手術(shù)，可致垂體前葉分泌功能減退，出現(xiàn)甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退、性腺功能減退等癥狀，患者對麻醉藥物十分敏感，機體代償功能差，目前常用的揮發(fā)性吸入麻醉藥對腎上腺皮質(zhì)均有抑制作用，麻醉維持用藥應(yīng)嚴(yán)格控制劑量[1]。顯微鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)通常用時較短，暴露腫瘤時需維持良好的顱內(nèi)壓，術(shù)中鉗刮腫瘤及周邊組織時刺激較大，要求術(shù)中維持一定的麻醉深度，且術(shù)后患者能及時恢復(fù)以盡早行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 研究表明[2]，BIS能持續(xù)、定量地反映患者的鎮(zhèn)靜程度，避免麻醉過深、過淺。BIS與異氟烷、七氟烷等吸入麻醉深度相關(guān)性良好，二者呈線性相關(guān)，對吸入麻醉深度的判斷及避免因術(shù)中麻醉過淺而出現(xiàn)術(shù)中知曉的判斷較MAP和HR更有意義，更科學(xué)。且術(shù)中BIS值與患者的心率、血壓變化相關(guān)性較低，依據(jù)血流動力學(xué)指標(biāo)調(diào)整異氟烷的濃度可能導(dǎo)致麻醉過深，麻醉藥使用過量[3]。BIS與臨床體征結(jié)合可以準(zhǔn)確反映麻醉深度，為吸入麻醉藥的睡眠與意識喪失程度提供量化指標(biāo)，合理應(yīng)用可減少麻醉藥的用量，前瞻性地預(yù)防術(shù)中知曉與術(shù)后追憶的發(fā)生，并可提供快速清醒和拔管的指征[4]。 在本研究中平均BIS為51，異氟烷用量減少39%。Johanson等[5]發(fā)現(xiàn)BIS維持在50～60能減少異氟烷用量22%，Song等[6]發(fā)現(xiàn)在婦女輸卵管結(jié)扎術(shù)中維持BIS在60～62能節(jié)省七氟烷或地氟烷30%～37%，Gan等[7]發(fā)現(xiàn)維持BIS值為44在丙泊酚聯(lián)合吸入麻醉中能減少13%的丙泊酚用量，這些差異可能是由于使用了不同的麻醉藥。本研究采用瑞芬太尼持續(xù)微泵輸注和較低濃度異氟烷吸入的方法，避免高濃度吸入麻醉藥對顱內(nèi)壓的影響且能較好抑制疼痛刺激引起的血流動力學(xué)反射。研究表明[6～8]使用顱腦監(jiān)測能加快全麻恢復(fù)是由于它能減少麻醉維持期間用藥過量和用藥不足，在這些研究中BIS組的恢復(fù)時間均快于對照組，與本研究結(jié)論相似。 綜上所述，將BIS用于顯微鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)中，能減少吸入麻醉藥用量，加快術(shù)后早期麻醉恢復(fù)，有利于盡早進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。