【摘要】 目的比較蛛網膜下腔-硬膜外腔聯合阻滯（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）、靜吸復合全麻（general anesthesia，GA）和全麻復合硬膜外麻醉（combined epidural and general anesthesia，CA）三種麻醉方法對髖關節置換術后病人紅細胞總量恢復的影響。方法 48例ASA I～III級，擬行髖關節置換術患者隨機分為CSEA、GA和CA三組，記錄術中失血量，檢測術前、術后第1、3、5d血常規，根據Nadler公式計算血容量，紅細胞總量為血容量乘以單位紅細胞計數。結果三組病人術中失血量差異無統計學意義（F分別=0.22、0.25，P均>0.05）;術后第1天與術前相比，CSEA、GA、CA三組病人紅細胞總量顯著下降，差異均有統計學意義（t分別=3.65、3.48、3.66，P均<0.05）。CSEA組與術前比較，術后第5天開始出現紅細胞內源性恢復，差異有統計學意義（t=2.03，P<0.05），而GA、CA組比較，差異無統計學意義（t=0.08、0.09，P均>0.05），未出現紅細胞內源性恢復。術后第3、5天CSEA組與GA、CA組比較，紅細胞總量差異均有統計學意義（t分別=2.04、2.03、1.71、3.15，P<0.05）。結論CSEA下行髖關節置換術病人內源性紅細胞總量的恢復較GA和CA組迅速。

【關鍵詞】 麻醉 髖關節置換術 紅細胞總量 紅細胞內源性恢復

Effect of different anesthesia on red blood cell endogenous recovery in total hip replacement CHENMiaoxian.De-partment of Anesthesiology，the Affiliated Hospital ofMedical School NingboUniversity，Ningbo315020，China

【Abstract】Objective To compare the effect of different anesthesia on the count of postoperative red blood cell（RBC）recovery in patients undergoingtotal hip replacement.Methods Forty-eight ASAI～III patients，undergoing total hip replacement，were randomly assigned to receive combined spinal-epidural anesthesia（CSEAgroup），general anesthesia（GAgroup），or combined epidural and general anesthesia（CAgroup）.The volume of intraoperative blood losswas evalu-ated and recorded.Hematologic and coagulation parameterswere monitored before surgery and on the first，third，and fifth postoperative days.The total blood volumewas calculated byNadler's formula.Results Therewas no difference of in-traoperative blood loss amongthree groups（F=0.22，0.25，P>0.05）.On the first postoperative day，the count of cir-culating RBC dropped to a similar extent amongthree groups（t=3.65，3.48，3.66，P<0.05）.In patientswho had re-ceivedCSEA，the endogenousrecoveryofRBCmstarts onthefifthpostoperative day，whereas noRBCrecoverywas observed in patients receivingGA and CA.Conclusion Patients undergoingtotal hip replacement，who had received CSEA had a faster recovery ofthe circulating RBC than thosewho had received GA or CA.

【Key words】anesthesia;hip replacement;count of red blood cell;endogenous recovery of RBC

全髖關節置換術創面大、術中出血較多，圍術期并發癥如出血及輸血并發癥、深靜脈血栓與肺栓塞、骨水泥并發癥與猝死等發生率高。不同的麻醉方法與術后疼痛程度、住院時間長短、圍術期免疫應激程度、術中失血量以及血流動力學等有一定的相關性 ［1］ 。減 少術中失血、迅速恢復術后紅細胞總量是降低輸血的危險和費用的有效措施。迄今，不同的麻醉方法是否影響術后紅細胞總量的恢復尚未闡明，本研究旨在探討蛛網膜下腔一硬膜外腔聯合阻滯（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）、靜吸復合全麻組（general anesthesia，GA）和全麻復合硬膜外麻醉組（combined epidural and general anesthesia，CA）三種麻醉表1三組病人一般資料比較方法對髖關節置換術后紅細胞總量恢復的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇寧波大學醫學院附屬醫院2003年6月～2006年8月48例擇期全髖關節置換術病人，年齡60～78歲，平均（64.57±10.21）歲，ASA I～III級。隨機分為CSEA、GA和CA三組，每組16例。所有病人術前常規禁食，無術前用藥，入室后開放上肢外周靜脈，以8～10ml·kg -1 ·h -1 速度滴注乳液鈉多方氯化鈉注射液氏液+萬汶（1:1）。有椎管內麻醉禁忌證、肥胖、控制不良的高血壓患者、嚴重的心肺、肝腎腦疾病者以及心理疾患者除外。三組患者一般資料見表1。三組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P均>0.05）。

1.2麻醉方法 GA組病人以芬太尼針1μg/kg、異丙酚針2mg/kg、萬可松針0.1mg/kg靜脈快誘導氣管插管行機械通氣，以50%～60%笑氣、異丙酚3～4mg·kg -1 ·h -1 和芬太尼間斷靜脈追加維持麻醉，并根據患者血壓和心率調整維持在基礎值的20%以內，術中呼末CO 2 分壓維持在32～38mmHg。CSEA組:選擇腰椎2～3或腰椎3～4間隙，先行硬膜外穿刺，成功后行蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液流出后以10～12s的速度向頭側端注入0.5%布比卡因重比重2.0～2.5ml（0.75%布比卡因+10%葡萄糖1ml混合液，根據患者身高及全身情況來調整劑量），注射完畢后向頭側端置入硬膜外導管，深度3～3.5cm，回抽無血液和腦脊液后固定導管，術畢前30min硬膜外注入2%利多卡因3ml，排除全脊麻后備術后鎮痛。CA組取腰椎2～3或腰椎3～4間隙，先常規行硬膜外穿刺，成功后置入導管3～3.5cm。注入2%利多卡因3ml，確定平面后，加注0.5%羅哌卡因10ml，使麻醉平面控制在胸椎10，并根據需要可以追加局麻藥，最大劑量不超過20ml（若20min內麻醉平面未達到胸10，即此病人除外），全麻誘導和維持同GA組。

術中常規監測無創血壓、心率、氧飽和度。每5分鐘記錄一次血壓、心率、氧飽和度直到手術結束。血壓下降超過基礎值30%為低血壓，靜注麻黃素10mg。心 率低于60次/min，即予阿托品0.5mg靜注提升心率。所有病人術中均采用自體血回輸和術后鎮痛治療，CSEA和CA組以0.2%羅哌卡因+舒芬太尼0.1μg/ml，4ml/h速度硬膜外輸注予以術后鎮痛;GA組先靜注嗎啡2mg為負荷量，然后持續靜注嗎啡1mg/h行術后鎮痛。VAS評分大于3分時可加注強痛定以達到滿意鎮痛。

1.3監測指標分別于術前、術后第1、3、5d檢測血常規。觀察記錄術中出血量，記錄術中回輸的血量;根據Nadler公式 ［2，3］ 計算術后1、3、5d的血容量，進而獲取紅細胞總量。

紅細胞總量（×10 12 個）:

男性病人=［604+0.0003668×（身高cm） 3 +32.2×體重（kg）］×單位紅細胞計數

女性病人=［183+0.000356×（身高cm） 3 +33×體重（kg）］×單位紅細胞計數

1.4 統計學方法 所有計量資料均以均數±標準差（±s）表示。組間采用方差分析及t檢驗。設P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

CSEA、GA、CA三組術中失血量和自體血回輸量，分別為（903.32±330.85）ml、（852.46±349.76）ml、（826.53±328.69）ml和（40.02±251.96）ml、（28.17±279.53）ml、（18.63±252.06）ml，三組間比較差異均無統計學意義（F=0.22、0.03，P均>0.05）。

三組患者術前及術后紅細胞總量的評估見表2。

由表2可見，術后第1天與術前相比，CSEA、GA、CA三組病人紅細胞總量顯著下降，差異均有統計學意義（t分別=3.65、3.48、3.66，P均<0.05）。CSEA組與術前比較，術后第5天開始出現紅細胞內源性恢復，差異有統計學意義（t=2.03，P<0.05），而GA、CA組比較，差異無統計學意義（t=0.08、0.09，P均>0.05），未出現紅細胞內源性恢復。術后第3、5天CSEA組與GA、CA組比較，紅細胞總量差異均有統計學意義（t分別=2.04、2.03、1.71、3.15， 表2三組患者術前及術后紅細胞總量比較/×10 12P<0.05）。

3討論

骨組織血運豐富，骨科手術常滲血多且不易止血，髖關節置換術中截除股骨頭頸部，擴大股骨髓腔和修復髖臼時出血較多，導致全身循環血液中紅細胞總量減少。雖然使用了自體血回輸，大大減少了輸入異體血的可能。但術后仍有許多患者出現暫時性貧血，這對心血管系統代償能力差的老年患者術后恢復是不利的。而紅細胞的生成是由促紅細胞生成素和鐵離子調控的，維生素B 12 和葉酸缺乏紅細胞生成受到限制。此外，手術應激產生的炎性介質也會影響到紅細胞的生成 ［4］ 。如果術后病人體內紅細胞水平迅速恢復，這樣就可改善病人術后恢復，并減少術后輸血的可能。

控制性降壓麻醉可以用來減少髖關節置換術中出血量。由此可見，控制性降壓麻醉也對血液中紅細胞總量產生影響。有研究表明，接受全麻+硬膜麻醉的病人術中出血量明顯少于接受單純全麻的病人 ［5］ ，本次研究結果顯示，三組病人術中失血量差異無統計學意義，但術后第1天紅細胞總量明顯下降。雖然術中采取了自體血回輸，但有研究發現自體血回輸中，實際回輸紅細胞的數量和質量不高，這可能是術后紅細胞總數減少的主要原因之一。

關于所選擇的麻醉方法是否影響術后紅細胞的內源性恢復，目前臨床上尚未見報道。本次研究結果表明:聯合腰麻硬膜外麻醉組病人術后紅細胞生理性恢復，較全麻組為快。這就顯示了全麻導致紅細胞內生性恢復延遲。可能原因為:全麻過程中涉及到吸入笑氣，而笑氣可干擾維生素B 12 的功能，導致紅細胞生成影響 ［6］ 。其確切原因尚需進一步研究。

綜上所述，聯合腰麻硬膜外麻醉可能是全髖置換術的較為理想的麻醉方法，因為腰麻不僅局麻藥用量僅是硬膜外的1/5～1/10 ［7］ ，起效快，效果確切， 能夠獲得完善的鎮痛和良好的肌松，留置硬膜外導管能提供簡單有效的術后鎮痛治療，術后第1天相關的并發癥發生率低 ［8］ ，而且它不抑制機體術后紅細胞內生性恢復，使病人術后紅細胞內源性恢復速度快，迅速糾正貧血，減少術后輸入異體血的可能，從而大大改善病人術后的康復。

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