作者:劉亞賢，宮濤，趙靜，郭艷增，孫麗娜，姜心，孫曉玲

【摘要】 目的 研究不同麻醉方式下取卵手術(shù)效果及對獲卵率的影響。方法 將體外受精-胚胎移植、卵胞漿內(nèi)單精子注射手術(shù)的患者隨機分為全麻組（異丙酚靜脈推注，80例）和局麻組（度冷丁肌注+利多卡因?qū)m頸旁阻滯，80例），觀察兩組患者的麻醉效果、循環(huán)系統(tǒng)的變化及獲卵率。結(jié)果 術(shù)中兩組麻醉效果比較無顯著性差異（P>0.05），局麻組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于全麻組（P<0.05）；術(shù)中兩組患者血壓比較有非常顯著性差異（P<0.01）、心率有顯著性差異（P<0.05）；兩組獲卵率比較無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論 兩種麻醉方法對取卵手術(shù)過程中的鎮(zhèn)痛效果及獲卵率沒有影響，但是術(shù)后局麻鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于全麻；全麻組多數(shù)患者在手術(shù)中出現(xiàn)一過性血壓和心率下降。 【關(guān)鍵詞】 體外受精-胚胎移植；麻醉，全身；麻醉，局部 Clinical effects of two different anaesthetic techniques during oocyte retrieval operation for in vitro fertilization-embryo transfer 【Abstract】 Objective To compare the effects on the oocyte retrieval operation and oocyte retrieval rate under two different anesthetic techniques for in vitro fertilization.Methods Patients were pided into general anaesthesia group(Propofol intravenous injection'80 cases)and local anaesthesia group(Dolantin intramuscular injection+Lidocaine uterosacral block'80 cases)randomly.The effects of anaesthesia'heart rates and oocyte retrieval rates were evaluated.Results The effects of anaesthesia were no difference during the operation between the two groups(P＜0.05)'but after the operation the analgesic effect in the local anaesthesia group were better(P<0.05).The blood pressure and heart rate presented significant difference between two groups for operation(P<0.01;P<0.05).The oocyte retrieval rates were similar between the two groups(P>0.05).Conclusion The two different anesthetic techniques don’t affect the outcome of anaesthesia during the oocyte retrieval operation and oocyte retrieval rate'but the patients in the general anaesthesia group feel more painful than those in the local anaesthesia group after operation.The temporary decrease of heart rate and blood pressure may be observed in most patients in general anaesthesia group. 【Key words】 in vitro fertilization-embryo transfer;anaesthesia'general;anaesthesia'local 體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer'IVF-ET）及其衍生技術(shù)在臨床上主要包括促超排卵、取卵術(shù)和胚胎移植三個環(huán)節(jié)，其中關(guān)鍵之一是取卵術(shù)，取卵術(shù)是銜接促超排卵與體外受精培養(yǎng)的重要步驟。一直以來經(jīng)陰道穿刺取卵是許多患者比較擔心和恐懼痛苦的問題，為了減輕患者的恐懼心理負擔及避免卵子被污染、丟失和縮短卵子在不利環(huán)境中暴露的時間，目前取卵術(shù)常在麻醉下進行，其方法有兩種：異丙酚（Propofol，PRO）靜脈推注（靜脈全麻）和度冷丁肌肉注射+利多卡因?qū)m頸旁阻滯（局部麻醉）。為了尋找安全有效的鎮(zhèn)痛方法，對2004年5～10月在我中心行體外受精-胚胎移植和卵胞漿內(nèi)單精子注射（introcytoplasmic single sperm injection'ICSI）的160例輸卵管性不孕、多囊卵巢、子宮內(nèi)膜異位癥等不孕患者，進行麻醉下取卵，分為局麻組和全麻組。現(xiàn)將上述兩種麻醉方法的臨床效果進行回顧性比較分析。 1 資料與方法 1.1 一般資料 對2004年5～10月在我中心行IVF和ICSI的160例輸卵管性不孕、多囊卵巢、子宮內(nèi)膜異位癥等不孕患者，進行麻醉下取卵，分為局麻組和全麻組，每組80例。兩組患者均無呼吸系統(tǒng)及心血管疾病史，不孕的主要原因無統(tǒng)計學差異。 1.2 超促排卵 兩組患者均采用長方案或短方案進行超排卵。（1）長方案：于月經(jīng)周期第21天開始用促性腺激素釋放激素（GnRH-a：達必佳或達菲林或抑那通）直至注射HCG（絨毛膜促性腺激素）日，于月經(jīng)第3～5天開始每天肌注促卵泡刺激素（FSH），當優(yōu)勢卵泡達到14mm左右時，加用人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG），B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，在優(yōu)勢卵泡直徑達17mm后停用GnRH-a和HMG，肌注（HCG）10000IU，36h后在B超引導下用17G吸卵針經(jīng)陰道穹隆穿刺取卵。（2）短方案：于月經(jīng)周期第2天開始注射短效GnRH-a（達必佳或達非林）0.1g，月經(jīng)第3天開始使用FSH，余同長方案。 1.3 取卵時的麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食、禁水6h以上，均未予術(shù)前用藥。全麻組患者用藥前監(jiān)測體溫、血壓、呼吸、脈搏，測得基礎(chǔ)值后在20～30s內(nèi)靜脈推注PRO15ml（10mg/ml）的誘導劑量，待患者入睡后即開始手術(shù)，術(shù)中可根據(jù)麻醉效果相應(yīng)追加PRO 5～20ml以維持全身麻醉。局麻組患者于術(shù)前10min肌注度冷丁50mg，常規(guī)消毒，在陰道側(cè)壁及宮頸旁4點、10點處穹隆部穿刺，回抽如無血則各注射2%利多卡因5ml，之后進行取卵手術(shù)。兩組患者麻醉過程中均應(yīng)連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、呼吸、脈搏，并詳細記錄意識消失（睫毛反射消失）及意識恢復（呼之能應(yīng)）的時間。 1.4 IVF-ET過程 約在患者意識消失后1min左右，在B超引導下經(jīng)陰道穹隆部進針，穿入卵泡內(nèi)，采用100～120kPa的負壓，逐個抽吸雙側(cè)卵巢的卵泡，盡量將直徑10mm以上的卵泡全部穿刺。體外受精及黃體支持按本中心常規(guī)方法進行。取卵后3～5天進行胚胎移植，移植前按本中心標準行胚胎質(zhì)量評價，2分以上的胚胎可用于移植。移植后30天血HCG升高伴B超檢查有妊娠囊為臨床妊娠。 1.5 鎮(zhèn)痛標準 參照杜娟等［1］的標準，將鎮(zhèn)痛效果分為三級：（1）顯效：術(shù)中及術(shù)后患者自述基本無感覺。（2）有效：患者自述輕微腹脹，略有不適。（3）無效：操作過程中，患者叫痛不安。 1.6 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 10.0軟件包處理，統(tǒng)計方法采用t檢驗和χ2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學差異。 2 結(jié)果 2.1 兩組年齡、體重、身高比較 見表1。

2.2 兩種麻醉方法在取卵術(shù)中鎮(zhèn)痛效果比較 見表2。全麻組患者推注PRO后，在50～70s內(nèi)達到意識消失狀態(tài)，停藥到意識恢復的時間是5～6min，全部患者于術(shù)后30min內(nèi)意識清楚離開取卵室，全麻組患者對手術(shù)刺激大多無反應(yīng)，僅個別患者術(shù)中出現(xiàn)肢體扭動術(shù)后隨訪患者均訴術(shù)中無痛苦，無手術(shù)記憶。對照組患者大部分自述基本無感覺，14例患者自述輕微腹脹，略有不適。

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)中血壓、心率變化比較 見表3。給藥后全麻組患者血壓下降65例（81.25%），心率減慢50例（62.50%）；局麻組患者血壓下降36例（45.00%），心率減慢39例（48.75%）。給藥前兩組的血壓、心率差異無顯著性（P>0.05），給藥后則差異有非常顯著性（P<0.01）和顯著性（P<0.05）。但患者血壓和心率降低均呈一過性，給藥后5～10min恢復正常。

2.4 兩組患者獲卵率比較 全麻組取卵數(shù)為（12.23±7.63）個，獲卵率為（85.79±6.45）%；局麻組為（12.06±8.58）個，獲卵率為（89.68±5.7）%。經(jīng)統(tǒng)計學處理，兩組差異無顯著性（P>0.05）。 2.5 術(shù)中出血情況 全麻組術(shù)中出血量為（3.60±2.92）ml，局麻組為（2.76±1.60）ml。經(jīng)統(tǒng)計學處理兩組術(shù)中出血差異無顯著性（P>0.05）。 2.6 不良反應(yīng) 局麻組主要不良反應(yīng)有頭暈、惡心，其中6例（7.50%）有一過性耳鳴、口唇麻木、視物不清。全麻組術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)受抑制，手術(shù)時患者處于無意識狀態(tài)，其中術(shù)中出現(xiàn)肢體扭動9例（11.25%），多數(shù)患者清醒后訴腹部脹痛，其中5例（6.25%）因疼痛劇烈肌注度冷丁50mg。 3 討論 在實施輔助生育技術(shù)的過程中，B超引導下取卵一般不需要麻醉，或僅用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，多數(shù)患者僅有輕度疼痛，尚能忍受。但由于患者普遍對取卵術(shù)方法缺乏必要的了解和認識，充滿焦慮、緊張和恐懼心理，常因此而影響手術(shù)的正常進行。目前國外多數(shù)國家的IVF-ET中心將麻醉下取卵作為常規(guī)，使用的麻醉藥多為PRO與芬太尼合劑。隨著人們生活質(zhì)量、醫(yī)療水平的提高和醫(yī)療條件的改善，患者對麻醉下取卵的需求越來越多。麻醉下取卵可將手術(shù)的疼痛或不適降低到最低點，這樣既能保證手術(shù)的順利進行，又能滿足患者生理、心理的需求。因此采用適當?shù)穆樽硎潜匾摹? PRO又稱為得普利麻（Diprivan），是一種短效靜脈麻醉藥，1989年由美國食品和藥物管理局批準應(yīng)用于臨床，1993年國內(nèi)開始使用。它具有起效快，效果確定，恢復迅速、平穩(wěn)，蘇醒后意識完全恢復且對手術(shù)無記憶，無明顯積蓄現(xiàn)象等優(yōu)點，還可以抑制迷走神經(jīng)反射，特別適用于小手術(shù)。其最大缺點是對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)有明顯的抑制作用［2］。李玉蘭［3］報道單純用異丙酚2.5mg/kg誘導，手術(shù)時追加異丙酚20～50mg，收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）分別下降13.76%和15.63%。本研究以15ml異丙酚（10mg/ml）作為誘導劑量，術(shù)中根據(jù)麻醉效果相應(yīng)追加5～20ml以維持全身麻醉，停藥到意識恢復的時間是5～6min，在用藥過程中患者SBP及DBP分別下降10.21%和9.12%，比李玉蘭等［3］報道的下降百分比低，這可能與本研究的用藥量少有關(guān)。全麻組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛顯效達100%，術(shù)后鎮(zhèn)痛顯效為51.25%、有效為42.50%、無效為6.25%；局麻組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛顯效達82.50%、有效為17.50%，術(shù)后鎮(zhèn)痛顯效為100%，術(shù)中兩組鎮(zhèn)痛總有效率差異無顯著性（P＞0.05），術(shù)后兩組鎮(zhèn)痛總有效率比較差異無顯著性(P＞0.05)，但兩組顯效率比較差異有顯著性（P<0.05），局麻組優(yōu)于全麻組。本研究認為采用何種麻醉方式可以根據(jù)醫(yī)院設(shè)備、患者情況而定，局部麻醉節(jié)省費用，易于為經(jīng)濟困難或卵泡較多的患者接受。靜脈麻醉則必需搶救設(shè)備完善，及麻醉師具有高度責任感地與手術(shù)醫(yī)生密切配合，不能因為手術(shù)短小而忽視常規(guī)的呼吸循環(huán)監(jiān)測。到目前為止，不同的麻醉方式及麻醉藥物是否影響IVF-ET的成功率，國內(nèi)外報道甚少［4，5］，這說明哪些藥物配伍應(yīng)用最安全、有效，仍需深入研究和探討。

1 杜娟，王金鳳.兩種止痛方法用于人工流產(chǎn)術(shù)的比較.生殖與避孕，1998，18（4）：249-250. 2 鄒偉，陳海玲，張彩紅.無痛術(shù)在人工流產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17（8）：504-506. 3 李玉蘭.異丙酚伍用少量麻黃堿用于人工流產(chǎn)手術(shù)麻醉的觀察.臨床麻醉學雜志，2000，16（2）：101. 4 Huang HW，Huang FJ，Kung FT，et al.Effects of induction anesthetic agents on outcome of reproductive technology: a comparison of propofol and thiopental sodium.Changgeng YI Xue Za Zhi'2000'23(9):519. 5 Kim WO'Kil HK'Koh SO'et al.Effects of general and locoregional anesthesia on reproductive outcome for in vitro fertilization: a meta analysis.J Korean Med Sci'2000'15(1):72.