作者：張孟喜 馬彩莉 劉幼碩 田英

潘小華 王艷姣 黃武 王翼 龍兆豐 高竹林 李艷群

【摘要】 目的 觀察動態血糖監測(CGMS)期間進行階段式強化健康教育對老年2型糖尿?。═2DM）患者血糖控制水平及健康教育效果的近、中期影響。方法 老年T2DM患者100例，隨機分為試驗組和對照組各50例，兩組均進行72 h CGMS監測，監測前均接受糖尿病知識問卷調查，試驗組每日下載血糖數據和圖譜并根據結果與生活事件的聯系進行針對性健康教育，連續4 d，對照組只在72 h CGMS結束后根據結果進行一次性教育，之后兩組均采用快速血糖儀常規測量指尖多點血糖7 d，收集兩組患者10 d的血糖值及住院天數。3個月后查兩組患者的糖化血紅蛋白、體重指數并再次進行糖尿病知識問卷調查。CGMS期間其他控制血糖措施兩組間無差別。結果 試驗組10 d的血糖均值中空腹血糖、早餐后2 h血糖、中餐前血糖、晚餐后2 h血糖、睡前血糖、凌晨3點血糖均低于對照組(P<0.05或P<0.01)；血糖達標時間、低血糖發生次數、3個月后糖化血紅蛋白均低于對照組(P<0.05或P<0.01)，糖尿病知識問卷得分高于對照組（P<0.001)。結論 CGMS期間應用每24 h下載的血糖結果進行階段式強化教育對老年T2DM患者血糖控制水平及健康教育的近中期效果優于72 h一次性進行的教育。

【關鍵詞】 糖尿病；老年；動態血糖監測；健康教育；血糖管理

【Abstract】 Objective To observe the influence of continuous glucose monitoring system (CGMS) of stage strengthen health education in blood glucose level and health education effect in elderly patients with type 2 diabetes (T2DM) on the recentmedium term impact. Methods One hundred elderly patients with T2DM were randomly devided into experimental and control groups， each group fifty patients. Two groups were given the CGMS for 72 h， and were all accepted the diabetes knowledge questionnaire before the monitoring. The experimental group was downloaded the blood glucose data and map every day for targeted education based on the results of the contact on life event for 4 d straight. The control group only was given onetime education based on the results after 72 h CGMS. Then both groups were used the rapid blood glucose instrument to measure fingertips multipoint blood glucose conventionally for 7 d. the blood glucose value and the number of days hospitalized were collected.Three months later， two group were checked the HbA1c，body mass index and the diabetes knowledge questionnaire one more time. Other control blood glucose implements between two group were no difference. Results The blood glucose of fasting， 2 h after braekfast， before lunch， 2 h after super， before going to bed， 3 o′clock were lower in experimental group than those in control group(P＜0.05 or P＜0.01)， the time of reaching the standard of blood glucose， frequency of hypoglycemia， the level of HbA1c after three months were lower in experimental group than those in control group(P＜0.05 or P＜0.01)， the diabetes knowledge questionnaire scores were higher in experimental group than those in control group. Conclusions It is better to use the results of every 24 h downloading blood glucose to do the stage strengthen health education than that just to do onetime education based on the results after 72 h CGMS in blood glucose education level and health education effect in elderly patients with T2DM on the recentmedium term impact during CGMS .

【Key words】 Diabetes; Elderly; Continuous glucose monitoring system(CGMS); Health education; Blood glucose management

由于住院病人72 h動態血糖監測(continuous glucose monitoring，CGM)期間均與醫護人員共處，且需要受試者密切配合，詳細記錄各種生活事件，是進行強化糖尿病健康教育的理想時期，對于充分利用CGM的優勢提高健康教育的效率和血糖控制的精細程度十分有益，但現在的做法還局限在CGM結束后，針對72 h CGM總的結果對受試者進行生活指導〔1〕，有一定的滯后性和回顧性的缺陷，可能會影響利用CGM技術進行健康教育的效果。因此，本研究利用72 h內CGM這一與患者頻繁接觸的有利時期，每日從血糖記錄盒下載數據完備、圖像直觀的血糖圖譜，對糖尿病患者進行即時的個體化健康教育，探索一種高效可行的糖尿病健康教育新模式。本課題組的前期研究結果已經證明CGM組的健康教育效率優于多點血糖監測組?，F將100例進行了CGM但教育方法不同的患者分成兩組進行對照，旨在驗證應用逐日下載的CGM結果進行糖尿病教育的效果。

1 對象與方法

1.1 對象與分組

選擇2007年2月至2009年5月在本院內分泌科住院的60歲以上老年2型糖尿?。═2DM）患者100例，均符合1997 年美國糖尿病協會(ADA) 規定的糖尿病診斷標準，即空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，葡萄糖耐量試驗（OGTT）2 h血糖(2 hPG) ≥11.1 mmol/L。采用隨機分組方法將病人分為試驗組和對照組，每組50例，其中試驗組男36例，女14例，年齡60～87歲，平均（66.3±17.2）歲；文化程度：高中及以上18例，初中及以下32例；糖尿病病程平均（7.15±6.27）年；體重指數（BMI）平均（24.03±5.15）kg/m2。對照組男34例，女16例，年齡60～83歲，平均（66.5±15.3）歲；文化程度：高中及以上21例，初中及以下29例；糖尿病病程平均（6.52±5.24）年；BMI平均（24.35±4.13）kg/m2。入組時兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程、糖化血紅蛋白〔HbA1c(%)〕、BMI、糖尿病知識問卷得分及控制血糖措施均沒有顯著性差異(P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

糖尿病知識水平測試，參考糖尿病知識(DKN)〔2〕基礎上結合本試驗要求并通過有關專家指導后自行設計的糖尿病知識調查問卷，共25題。評分為二級：回答正確1分，不正確0分，滿分25分。兩次測量均采用同一量表。選用美國Minimed公司生產的CGMS監測系統?？焖傺菧y定采用美國強生公司的穩步血糖儀。

1.2.2 評定方法

采用前瞻性單盲法，兩組病人都在不知情的情況下接受試驗。

1.2.3 干預方法

兩組均進行糖尿病知識問卷調查，之后實施CGMS。課題組指定專人負責為患者佩帶血糖記錄盒，采用快速血糖儀測定指血糖值后輸入血糖記錄器進行校正。將進餐、運動、用藥等情況輸入“事件”標記，指導病人在佩帶過程中寫好生活日志，告知患者將與血糖有關的生活事件如進食、運動、注射胰島素、口服降糖藥、情緒等記錄下來，每日上午下載一次數據，由專職人員發出即時的書面報告。由課題組專門負責糖尿病教育的人員根據結果與生活事件的關聯性，找出患者血糖控制欠佳的原因，拿著圖譜到試驗組病人床前為其講解并進行針對性的教育，醫生則每天根據CGMS結果調整用藥情況，包括使用胰島素持續皮下注射或分次注射和口服降糖藥以及靜脈輸液中胰島素的劑量，連續4 d〔1〕。對照組則在CGMS滿72 h后一次性下載數據，由教育人員將圖譜和分析報告一并拿到患者床前進行一次針對性的健康教育，CGMS期間醫生只根據手指血糖值調整治療方案。CGMS完成后，兩組病人均追蹤觀察血糖7 d，用快速血糖儀監測血糖，每日8次（三餐前、后＋睡前＋凌晨3點）。收集兩組患者連續10 d的指尖血糖值。兩組患者均于試驗第1天發放糖尿病知識問卷，都在血糖控制理想后出院，即空腹血糖控制在7 mmol/L以下，2 hPG控制在10 mmol/L以下。并于3個月后復查HbA1c (%)、BMI并再次進行糖尿病知識問卷調查。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料兩組對照用兩樣本t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組病人CGMS后3個月糖尿病知識得分情況比較

兩組患者糖尿病知識評分等級有顯著性差異，其中試驗組評分等級為優的患者數顯著高于對照組(P<0.001)。兩組患者CGMS后3個月糖尿病各項知識評分中，基本知識、治療知識、自我護理這三項得分比較差異有統計學意義(P<0.05)；其余兩項比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、表2。表1 兩組患者CGMS后3個月糖尿病知識評分情況〔n（略）〕表2 兩組患者CGMS后3個月糖尿病各項知識評分比較（略）

2.2 兩組患者10 d內不同時段的血糖均值差異

試驗組早晚餐后、睡前的血糖均值比對照組低(P<0.05)，空腹、中餐前及凌晨3點血糖均值較對照組明顯降低(P<0.01)。見表3。表3 兩組患者不同時段的血糖均值比較（略）

2.3 兩組患者血糖達標時間、10 d內低血糖發生次數和平均住院天數差異 CGMS組的血糖達標時間和10 d內低血糖發生次數均較對照組低(P<0.05)，差異有統計學意義。見表4。表4 兩組患者血糖達標時間、10 d內低血糖發生次數和平均住院天數比較(略)

2.4 兩組患者3個月后HbA1c(%)、BMI和糖尿病知識得分

試驗組3個月后的HbA1c(%)低于對照組(P<0.05)；糖尿病知識問卷得分與對照組比較差異有極顯著意義(P<0.01)。見表5。表5 兩組患者3個月后HbA1c、BMI和糖尿病知識得分比較(略)

3 討 論

3.1 CGMS的過程為糖尿病患者教育提供了良好的平臺

已經有一些通過CGMS給糖尿病患者進行個體化教育的研究報道〔3，4〕，但大多是在72 h CGMS完成后根據結果進行的一次性教育，且缺乏效果評估的量化指標，本研究利用CGMS技術及與患者密切接觸這個良好的平臺，進行即時的針對性階段式教育，結果顯示，3個月后試驗組健康教育問卷得分顯著高于對照組，其中糖尿病基本知識、治療及護理知識三項評分均高于對照組，說明在監測過程中，每日進行事件和指血糖的輸入，以及提醒患者注意事項等都可通過下載數據的圖譜得到及時且詳細的講解，使患者對治療過程中的各個影響因素有較深刻的認識〔4〕，醫務人員與患者良好的溝通，以充分的、直觀的、有說服力的信息幫助患者改變日常生活習慣，有利于糖尿病患者行為改變的建立，從而提高了糖尿病教育的效果〔5〕。

3.2 CGMS監測期間進行的階段式教育有助于糖尿病患者的血糖控制和達標 從本研究中可以看出，試驗組患者的空腹、早晚餐后、中餐前、睡前及凌晨3點這6個時間點的血糖值均比對照組低，且血糖達標時間、低血糖發生次數均較對照組低，說明試驗組血糖控制較對照組理想。分析其原因可能與以下因素有關：①通過每日從CGMS所獲得的數據和圖譜，醫生可以更精細的調整降糖方案；通過及時的有針對性的健康教育，患者可以改變某些不良的飲食和生活習慣，配合醫生使自己的血糖達標更迅速。②說明了CGMS監測期間進行及時的針對性階段式教育有助于老年糖尿病患者的血糖控制和達標。本研究兩組患者的中餐后2 hPG及晚餐前血糖無明顯差異，可能與中餐進食量較多并波及到晚餐前血糖有關，其原因有待進一步研究。兩組患者平均住院天數比較無顯著差異，可能由于老年患者常多病共存而非單病種那么簡單，因此住院時間的長短受多種因素的影響。

3.3 CGMS監測期間進行的健康教育效果更持久

糖尿病的治療有賴于患者終生的自身管理和控制〔6〕，老年人記憶力、視力和聽力會有不同程度的減退，如果只是進行一般性的糖尿病教育，很難達到預期的效果，而CGMS將數、形、色巧妙的結合，更加生動直觀，便于記憶，通過抓住該時間段以及逐日下載的血糖數據為依據，每日安排重點進行糖尿病健康教育，使健康教育的水平更高、時間更省、效率更好〔1〕，且通過4 d時間及時的階段式強化教育，印象更為深刻，效果更持久。從本研究中可以看出，3個月后進行的糖尿病知識問卷調查結果顯示，試驗組得分顯著高于對照組，HbA1c也較對照組理想，表明近3個月的平均血糖水平較對照組控制理想。本研究結果顯示兩組患者BMI沒有顯著性差別，可能由于老年患者運動量受限制，難以通過簡單的生活方式改變達到減輕體重的目的。本研究只限于追蹤CGMS后3個月的相關指標，更為長久的追蹤(1年)正在進行中，其效果有待進一步研究和分析。