作者：潘修勇 楊進華 吳永茂

【摘要】 目的 探討分化型甲狀腺癌術式的選擇、并發癥的發生情況及療效。方法 回顧性分析確診并經手術治療的244例分化型甲狀腺癌患者的臨床資料，比較初次和再次手術的療效及并發癥情況。結果 244例均得到隨訪，隨訪時間1～12年，期間死亡4例。初次和再次手術組5年和10年生存率及兩組并發癥的發生率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論 對于分化型甲狀腺癌，只要術式選擇恰當，患者的預后良好，且可降低并發癥的發生率；再次手術者仍可有較好的預后。

【關鍵詞】 分化型甲狀腺癌； 外科； 手術治療

對分化型甲狀腺癌的治療，國外主張對所有患者行甲狀腺次全或全切除，術后行同位素內放射和甲狀腺素抑制治療。國內有部分學者主張對部分高危的分化型甲狀腺癌患者才行甲狀腺全切除加術后內放射和甲狀腺素治療；對低危患者行單側腺葉加峽部切除術，術后長期予甲狀腺激素抑制治療。1995年2月～2008年2月我院收住并手術治療分化型甲狀腺癌患者244例，術前均明確診斷，現將治療情況報告分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組244例患者中，男60例，女184例，男女之比為1∶3.1；年齡17～70歲，平均34.6歲，其中≤45歲160例，＞45歲84例；乳頭狀癌204例，濾泡狀癌40例；單側癌172例，雙側癌72例；淋巴結未轉移者212例，已轉移者32例；腫塊直徑＜2 cm者213例，≥2 cm者31例。

1.2 術前診斷 244例中經細針穿刺細胞學檢查確診149例；臨床診斷甲狀腺癌術中病理檢查確診62例；以頸淋巴結腫大就診活檢明確診斷33例。

1.3 治療方法 ①初次手術：對于低危患者(甲狀腺乳頭狀癌腫塊局限在甲狀腺一葉內，有包膜，腫塊直徑＜2 cm，無遠處轉移，年齡≤45歲)且無淋巴結腫大，行甲狀腺葉及峽部切除加中央區淋巴結清掃術(125例)；對結節位于峽部或兩葉內均有結節者，行甲狀腺近全切或全切除術，同時追加雙側中央區清掃(68例)。對于非低危患者(如濾泡性甲狀腺癌，有淋巴結轉移者等)行甲狀腺近全切或全切除術，同時行頸部淋巴結清掃術(51例)。②再次手術：因復發而再次手術者31例，其中，殘葉切除14例；頸部淋巴結清掃術11例；殘葉切除加頸部淋巴結清掃術5例；胸骨切除1例。術后患者均行甲狀腺激素替代治療。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術后的復發率比較 244例在我院行初次手術治療的分化型甲狀腺癌中，復發31例，復發率為12.7%；其中，對側腺葉復發10例，同側腺葉復發13例，區域淋巴結復發6例，遠處轉移2例；死亡3例。31例復發者經二次手術并隨訪，4例復發，復發率為12.9%，其中，對側腺葉復發1例，同側腺葉復發1例，區域淋巴結無復發，遠處轉移1例，死亡1例。初次和再次手術的復發率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩次手術的療效比較 244例均得到隨訪，隨訪時間1～12年，期間死亡4例，其中死于肺轉移2例，乳腺轉移2例。兩組隨訪結果，初次手術組5年生存率與10年生存率分別為87.3%、85.9%；再次手術組5年生存率與10年生存率分別為78.2%、76.8%。兩組差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 兩次手術并發癥發生率比較 見表1。首次與再次手術并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。表1 兩組并發癥的發生率比較［n(%)］

3 討論

3.1 分化型甲狀腺癌的診斷 分化型甲狀腺癌包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，是最常見的甲狀腺惡性腫瘤［1］。其中，乳頭狀癌分化較好，屬低度惡性，約占甲狀腺癌的70%；濾泡狀癌發展較快，常有血管侵犯，屬中度惡性，約占甲狀腺癌的15%。分化型甲狀腺癌總體上預后良好，但由于早期無特異性表現，影像學檢查有時又難以確診，故在臨床上誤診誤治的情況時有發生。在分化型甲狀腺癌的診斷方面，包括病史和體格檢查、超聲檢查、針刺細胞學檢查、術中冰凍病理切片檢查、核素掃描、CT檢查、腫瘤標記物檢測等。其中，針刺細胞學檢查和術中冰凍病理切片檢查作為甲狀腺結節的定性診斷，被認為是最精確可靠的檢查方法，已被國內外普遍接受。綜合使用B超、CT及針刺細胞學檢查可提高分化型甲狀腺癌的診斷水平。

3.2 分化型甲狀腺癌的治療 分化型甲狀腺癌手術治療的目的是去除原發病灶以及轉移的頸部、縱隔淋巴結；最大限度降低并發癥的發生率及復發率；對腫瘤進行綜合判斷以便更好地判斷預后；為術后進一步治療提供必要條件。

分化型甲狀腺癌的治療主要是手術切除原發灶及轉移灶，針對甲狀腺的手術方式包括：腺葉切除或腺葉加峽部切除術、甲狀腺近全切除術和甲狀腺全切除術。針對淋巴結轉移的手術方式包括：中央區淋巴結清掃術、改良式頸清掃術、傳統頸清掃術、擴大頸清掃術等。應注意在切除時不要機械地把腫瘤歸屬于某葉，要根據病變的具體位置和范圍靈活決定切除多少，切緣距腫瘤>2 cm即可。盡量避免將甲狀腺全部切除，以免并發術后甲狀腺功能低下。如果腫瘤外侵出甲狀腺包膜，侵及氣管壁或食管肌層時，只要未破壞氣管壁和未侵及管腔內，可用電刀將腫瘤從氣管前筋膜下剝離，并將受累食管肌層切除，保留食管粘膜，仍可取得滿意效果。如侵入鄰近器官較嚴重可行該器官部分或全部切除。

手術治療對于低危患者：①術前B超或術中探查頸血管旁無腫大淋巴結者，宜行甲狀腺葉及峽部切除加中央區淋巴結清掃術；②兩葉內均有結節或結節位于峽部者，應行甲狀腺近全切或全切除術，同時追加雙側中央區清掃，甲狀腺近全切可以盡可能保留甲狀旁腺，避免術后發生甲狀旁腺功能低下［1，2］。對于高危患者推薦甲狀腺近全切或全切除：①術前B超或術中探查頸側區有淋巴結腫大者，應行功能性或傳統頸部淋巴結清掃術；②兩側均有腫大淋巴結者可行一期或二期頸清掃，至少應保留一側頸內靜脈。對于濾泡型甲狀腺癌，由于常發生血行轉移，應行甲狀腺近全切或全切除術，便于日后追加放射性碘治療。

3.3 復發及再次手術治療 甲狀腺癌復發診斷并不困難，若能早期發現、早期診斷，則對提高療效和生存率有著重要意義［1，2］。復發的原因：①首次術式選擇不當；②腫瘤生物學特性；③內分泌治療。甲狀腺素可抑制腦垂體前葉促甲狀腺素（TSH）的分泌，減少對甲狀腺組織的刺激，使癌腫處于抑制狀態，從而降低復發。本組244例患者中，初次手術后復發31例，均行再次手術治療，對于殘留腺葉復發癌行殘葉加峽部切除術即可，伴頸淋巴結轉移患者行頸清掃術。對于頸清掃后再次復發者，行區域性淋巴結清掃，同樣能達到治療目的。本組再次手術后的5年、10年生存率及并發癥發生率和初次手術比較，差異無統計學意義。

3.4 術后治療 分化型甲狀腺癌手術后應常規服用甲狀腺素制劑，其目的一是補充甲狀腺切除后的甲狀腺素不足，更主要的是抑制TSH，因為分化型甲狀腺癌是激素依賴性腫瘤。服用甲狀腺素可顯著降低復發、轉移率，提高遠期生存率。實驗室檢查TSH控制在0.2 mU/L以下為佳［2，3］，依據臨床上不出現甲亢癥狀或出現輕微甲亢癥狀調整服用劑量。關于服用時間，建議長期或終生服用。分化型甲狀腺癌對放、化療均不甚敏感，術后放療僅適用于癌組織少量殘留者，一般不主張化療。放射性131I治療用于高危患者。

總之，對于分化型甲狀腺癌，術前早期正確的診斷及術式的選擇是影響預后的關鍵因素。