【關鍵詞】 急性呼吸衰竭

外科手術后出現急性呼吸衰竭（動脈血氧分壓＜60mmHg，伴或不伴動脈血二氧化碳分壓>45mmHg）是外科手術的一種較為嚴重的并發癥。現將2004年1月至2007年11月期間，發生在本院的外科手術后出現急性呼吸衰竭的23例患者，分析其發生的原因和診斷、治療和轉歸，旨在探究其有效的防治措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

23例患者中，男13例，女10例。年齡38～72歲，>65歲15例。術前血生化檢查及心電圖、心臟彩超、常規肺功能檢查均未見異常。23例均為擇期全麻手術。手術類型：胸部手術8例（肺葉切除5例、食管癌切除3例），上腹部手術11例（膽道手術7例、胃切除3例、胰腺切除1例），腎切除2例，前列腺、結腸癌切除各1例。術后均予鎮痛泵靜脈維持止痛，靜脈輸液等支持治療。

1.2 臨床表現

23例患者均于術后5～7d內出現呼吸困難，其中20例發生在術后5d內，1例在手術后即出現嚴重的呼吸困難及全身廣泛皮疹。主要臨床表現：高熱5例，咳黃膿痰9例，咳痰不暢17例，肺部聽診聞及干音18例，一側呼吸音明顯減弱、叩診濁音5例。10例血常規示白細胞>15×109/L，中性粒細胞>80%；23例患者動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg，20例動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）<45mmHg，1例PaCO2正常，2例PaCO2>45mmHg。X線胸片檢查8例患者兩下肺為主的斑片狀陰影，2例局部大片實變陰影，6例兩肺紋理增多、模糊、廣泛斑片狀陰影， 2例一側全肺不張，5例雙側橫膈抬高，雙下肺膨脹不全。8例患者痰培養分離出革蘭陰性桿菌，包括肺炎克雷伯桿菌3例、大腸桿菌3例、 陰溝腸桿菌1例、銅綠假單胞菌1例（多種抗生素耐藥，包括亞胺培南）。血培養陽性1例為大腸桿菌。

1.3 診斷、治療及轉歸

(1)肺部感染：呼吸衰竭患者中診斷肺部感染10例，均于術后第2天開始逐漸出現咳嗽、咳黃膿痰，咳痰不暢和呼吸困難，5例出現高熱。均予面罩或氣管插管機械通氣治療，同時加強抗感染和營養支持。9例好轉治愈，1例痰培養示多重耐藥銅綠假單胞菌陽性，出現多臟器功能衰竭而死亡。(2)肺水腫：5例患者呼吸困難出現在術后1～3d內，無明顯咳嗽、咳痰、發熱，X線胸片示兩肺紋理增多、模糊、廣泛斑片狀陰影，考慮急性肺水腫。其中1例術后即出現嚴重的呼吸困難及全身廣泛皮疹，考慮麻醉藥物導致過敏性肺水腫，經無創機械通氣及抗過敏、利尿等治療，第2天即癥狀基本消失。4例考慮可能與補液過快、過多有關，予暫停補液、利尿及面罩吸氧治療，很快癥狀逐漸緩解、消失。(3)肺不張：7例患者于術后2～5d出現咳痰不暢、呼吸困難，突然加重，一側呼吸音明顯減弱，叩診濁音。X線胸片提示2例一側全肺不張，5例雙側橫膈抬高，雙下肺膨脹不全。予氣管插管機械通氣治療，加強吸痰和抗感染、營養支持治療，好轉。(4)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS ）：1例前列腺切除術后5d出現進行性加重的呼吸困難，無明顯咳嗽、咳痰，X線胸片示兩肺紋理增多、模糊，第2天胸片示兩肺出現廣泛斑片狀陰影，很快出現休克、急性腎功能衰竭，血培養發現大腸桿菌，診斷ARDS，大腸桿菌敗血癥。經氣管插管機械通氣治療，加強抗感染（美羅培南）、血液透析、營養支持等治療無效，因多臟器功能衰竭而死亡。

2 討論

外科手術后患者呼吸功能異常發生率很高，其中腹部外科手術后肺功能異常的發生率為22%，主要表現為呼吸中樞調節的改變，肺機械特征的改變和氣體交換的改變［１］。引起外科術后急性呼吸衰竭的主要危險因素有：患者年齡>70歲、術前有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史、吸煙史、肥胖、胸腔或上腹部手術、手術時間長，創傷大，伴有大量出血和（或）液體轉移、急診手術［２］。術后呼吸衰竭一般在術后短時間內發生，主要與手術前肺功能、手術后可能保留的肺功能、手術后肺功能暫時性下降有關，其他并發癥的發生可能會加重呼吸衰竭。導致術后呼吸衰竭的主要原因是手術直接損傷，手術前、中、后藥物的使用，手術后并發癥。肺部感染容易發生在手術后2～5d，呼吸道分泌物引流不暢主要發生于術后數天內，術后3d內肺功能的暫時性和永久性損傷最明顯，是發生呼吸衰竭最多的時期［３］。

作者認為即使心肺功能正常的患者，外科全麻手術后也有可能發生急性呼吸衰竭，尤其是年老、開胸及上腹部手術患者容易發生，但對年輕患者也不能放松警惕。要高度重視各種醫院內感染的防治，加強所有外科全麻手術的術前評估和術后監護，及早發現和治療術后急性呼吸衰竭及其病因，機械通氣支持是很重要的支持治療手段，尤其是并發肺部感染、肺不張或一般治療無效的患者應積極采用。

【參考文獻】 1 劉大為主編. 危重病醫學. 北京：中國協和醫科大學出版社，2000.183～184. 2 蔡映云主編. 機械通氣及臨床應用. 上海：上海科學技術出版社， 2002.338. 3 朱蕾，劉又寧，于潤江，主編. 臨床肺功能. 北京：人民衛生出版社，2004.27～33. 4 王沂涓，申秀玲，李鵬飛，等. 開胸手術后呼吸衰竭的治療分析. 中國煤炭工業醫學雜志， 2002，5(2): 128