乳腺癌外科手術的演變，經歷了根治術、擴大根治術、改良根治術到至今的改良根治和保乳手術共存形式，形式的變化是隨著對腫瘤的逐步認識而有所變更，到如今對保乳手術的可行性得到了肯定，但事實上國內同行在認知領域上還是有所保留和存在差距的。我們現在依然用根治術這個名詞，當然約定成俗是個原因，但它也確實體現了人們的一個愿望，希望手術從根本上解決一切問題。愿望是美好的，但乳腺癌手術治療確實面臨著一些問題。

1 手術的遠期問題—局部復發和遠處轉移

1.1 極少數早期乳腺癌的病例確實能單獨依靠手術而達到根治效果。但大多數進展期腫瘤或多或少存在著轉移細胞簇，手術和放療等局部治療手段從理論上講是無法根治腫瘤的，只能達到確診、分期、減瘤的目的。這就是乳腺癌手術后需要全身輔助化學治療的依據所在。因此，根治術這個命名的合理性就有待研究。事實上國外很多學者以及教科書上在多年前就避免使用根治術這個名詞，取而代之是用乳房切除+腋窩淋巴結清掃等敘述方式。把乳房和腋窩分開來闡述也會給現今或未來的更新技術、更新術式以拓寬思路。這些腫瘤細胞簇只有到達一定的數量級，使得腫瘤細胞數處于極低水平，最終滿足機體免疫負荷承載能力，而被機體免疫系統清除，或長期潛伏暫時不生長。腫瘤局部被手術切除后少量殘留的瘤細胞大致也是這個情形。

1.2 現今影響保乳實施最大困擾：局部再發問題

殘存的乳房上再次出現的惡性腫瘤究竟是腫瘤局部復發，還是再次出現惡性腫瘤“殘乳再發癌”值得進一步探究，因為體現的疾病實質和對應的治療迥異。在經典的乳腺切除手術后，手術區域內出現的腫瘤應該是乳腺癌局部復發，出現在手術區域外的則是局部軟組織轉移。理論上的要求保乳手術中做到切緣病理陰性，主要是為了降低局部復發，但實際操作往往不可能做到完全病理證實的，因為病理醫師不可能把所有切面都做切片，每一點都不遺漏這不現實。因此，保乳手術后理論上講是有可能有極少數腫瘤細胞在局部殘留的，在大多數情況下這不是問題，后續的輔助治療會抑制、消滅這些腫瘤細胞。保乳手術后，出現在原切口和瘤床上的腫瘤顯然是局部復發，但出現在殘存乳房其他部位或原手術部位旁的腫瘤是不是復發，很難說!原手術部位的腫瘤很可能由多灶性導管內癌(DCIS)進展而成，占20%左右；位于不同象限或遠離原發灶的，完全可以是第二原發腫瘤，達10%左右，并隨著隨訪時間的延長而增高。理論上講手術并沒有去除乳腺癌發生的原因，因此乳腺癌做乳腺切除后，對側乳腺癌的發病率高于正常人群，保乳情形下乳腺癌的靶器官和好發部位都未去除，高乳腺癌的發生率是可以想像的，而且隨著時間的延長其可能性有增無減，除非乳腺癌致病因素去除。故此我們寧可把保乳手術后同乳不同象限或遠離原發灶的腫瘤稱為“殘乳再發癌”，以區別局部復發概念，這不但是因為兩者的預后是截然不同的，也便于對首發腫瘤治療結果的統計。復發意味著首次治療結果的失敗，而再發腫瘤意味著新的一輪腫瘤治療的開始，原腫瘤治療是成功的。

1.3 現今保乳實施中一個重大的誤區：保乳無禁忌

保乳手術經歷了從懷疑到盲目的階段，一度各種報道幾乎打破了保乳的所有禁忌，現在該回歸到理性的階段了，醫務人員必須在美容和腫瘤治療原則中找到平衡。事實上在臨床實踐中，多中心性乳腺癌病例并不少見，更何況現在流行的輔助治療使得多中心性病例進一步增多，手術后腫瘤的可能性殘留很大，這要求手術醫師對手術范圍作全面的考慮，也就是要對不同的病例作出甄別。

1.4 腋窩手術也是一個值得思考的問題

由于保乳手術的開展，殘乳再次手術的同時腋窩手術方式的選擇，目前還沒有遠期資料提供循證依據。顯然在初次保乳手術中前哨淋巴結活檢術或組腋窩淋巴結切除術，既能達到腫瘤的治療目的，又可創傷最小化，同時保持良好的美容效果。殘乳再發腫瘤補救性乳房切除手術時，既然再次保乳在一定程度上是可行的，再次前哨淋巴結活檢也有理由考慮，但僅限于初次腋窩手術亦為前哨淋巴結活檢者并且要求有示蹤劑輔助下進行，否則建議行全腋窩清掃。有報道在前哨淋巴結活檢中，前哨淋巴結活檢陽性率達75%。若初次清掃淋巴結數少于10個，前哨淋巴結活檢成功機會會更高。目前還沒有資料評價復發后再次前哨淋巴結活檢的遠期效果，但它仍不失為一種很好的腋窩處理模式，可以明確腋窩淋巴結狀態以指導手術和術后的治療。

2 手術近期并發癥問題

保乳手術的興起，大大降低了手術近期并發癥的發生率，無論是在皮下結液、皮瓣壞死，還是上肢功能障礙方面均有明顯的改善。但畢竟還有相當一部分患者必須接受乳房切除+腋窩淋巴結清掃手術。皮下結液長期引流是延長患者住院日的主要因素，嚴重的積液可造成皮瓣缺血壞死，造成后續治療的延遲，皮瓣缺血壞死與剝離皮瓣的厚度、電刀燒灼的溫度以及后續負壓的大小息息相關，一旦此兩個問題完全解決，即可縮短患者的住院時間。