【摘要】目的：總結食管癌合并糖尿病患者的圍手術期護理方法；方法：重視食管癌合并糖尿病患者的術前血糖控制，心理疏導及營養教育，術后加強生命體征觀察及血糖監測，加強管道護理及提高術后患者合并癥，并發癥的護理水平。結果：47例患者應用綜合性護理措施降低了手術風險，減少并發癥的發生，無1例患者圍手術期死亡。結論：加強食管癌合并糖尿病患者的圍手術期護理可促使患者順利康復，提高其生活質量。

【關鍵詞】食管癌；糖尿?。?圍手術期；護理；如意珍寶丸

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，手術切除腫瘤是治療食管癌的有效方法［1］。隨著人民生活水平的提高，生活方式的改變以及人的壽命的延長，糖尿病的患病率迅速增加，我國糖尿病患者已逐年增多，其中外科住院患者約有12%合并糖尿?。?］。糖尿病是外科手術患者的一個危險因子，老年糖尿病患者由于臟器功能低下，伴發疾病較多，增加了食管癌手術及術后治療的難度，術后并發癥多，病死率亦增加，因此做好食管癌合并糖尿病患者的圍手術期護理，對提高手術的安全性，降低術后并發癥的發生，縮短住院周期具有重要作用?，F將我院與2009年至2010年收治的47例食管癌合并糖尿病患者的圍手術期護理體會論述于下。

1臨床資料

1.1一般資料: 我科室與2009年1月至2010年7月共收治糖尿病合并食管癌患者47例，其中男性41例，女性6例；年齡56-75歲，既往高血壓病史者17例，冠心病病史者11例。47例患者均為擇期手術。合并糖尿病情況：47例均為2型糖尿病，空腹血糖波動于8.9-17.6mmol/l，既往已知患有糖尿病者41例，入院后確診糖尿病者6例；47例糖尿病患者中，合并微血管并發癥34例，大血管并發癥者15例。

1.2結果:手術切除率100%，4例患者出現術后并發癥，切口延緩愈合者3例，切口感染者3例，低血糖發生2例。無糖尿病酮癥酸中毒和死亡者，均痊愈出院。

2術前護理

2.1血糖管理: 良好的血糖控制是手術成功的基礎之一，因此對糖尿病患者應進行手術前相關風險的評估，年齡大于65歲，糖尿病病史大于5年，空腹血糖大于13.9mmol/l，合并有心腦血管疾病或糖尿病腎病，全身麻醉等均是糖尿病患者發生手術風險的重要危險因素。合并上述危險因素越多，術中，術后的代謝紊亂對患者的預后不利影響越大，發生手術并發癥的風險和死亡率越高［3］。對47例患者在手術前停用口服降糖藥物，改用胰島素治療，保持血糖穩定3天以上，并在手術當日停用餐前胰島素，改用雙通道方法，即一道應用微量泵持續靜脈泵入，另一道應用靜脈葡萄糖營養支持。術中每1小時監測一次血糖，使血糖維持不低于6.5mmol/l。

2.2飲食指導: 飲食治療是糖尿病治療的基礎，肺癌合并糖尿病患者大多伴有低蛋白血癥，所以術前即要注意營養，糾正低蛋白血癥，增加機體抵抗力，又不能攝糖過多而致血糖升高。所以每日飲食中三大營養素所占總熱量比例為:碳水化合物占55-65%，蛋白質占20-25%，脂肪占25-30%，三餐總熱量按1：1：1分配。

2.3服用中藥。糖尿病以陰虛為本，燥熱為標，其基本病理表現涉及肺燥胃熱腎虛。而且病久容易導致血脈瘀滯以及陰損及陽的表現。而食管癌主要是由于正氣虧虛，津枯血燥，氣滯血瘀痰凝阻滯食道，導致食管狹窄、干澀。所以對于糖尿病合并食管癌治應益氣生津、滋陰潤燥、理氣活血化痰。藏藥如意珍寶丸含珍珠母、沉香、紅花、螃蟹、丁香、毛訶子(去核)、肉豆蔻、豆蔻、降香、蓽茇、訶子、高良姜、甘草膏、肉桂、乳香、木香、決明子、水牛角、牛黃等?？梢岳須饣祷钛行Ы档脱呛透纳铺悄虿〔l癥，臨床口服證明有很好的療效，并且副作用很小.每次4丸，一日2次。再配以益氣生津的黃芪注射液靜脈點滴，臨床具有很好的療效。

2.4功能訓練 由于手術的創傷，疼痛及胸腔引流管的作用，術后患者的呼吸變得更淺，更快，使原有的肺功能進一步下降，極易產生呼吸功能不全。因此術前的呼吸功能訓練是保證手術成功的重要環節。對47例患者中我們采取以下幾種方式：（1）深呼吸訓練：鼓勵患者做緩慢盡力的深吸氣，在吸氣末停滯1-2秒鐘后緩慢呼氣，每分鐘8-12次，每日3-4次，每次練習10分鐘。（2）有效咳嗽訓練：告訴患者術后咳嗽，排痰的重要性，指導患者取坐位或半坐臥位，上身稍向前傾，囑患者深吸氣后屏住呼吸，再用力咳嗽。

咳嗽時應引起胸腔震動，使氣管深部的痰液咳出，將小氣道痰液匯入大氣道，避免只用喉頭震動引起的咳嗽。

2.5心理疏導 腫瘤患者在明確診斷初期約70%有焦慮，抑郁，恐懼，壓抑，憤怒，絕望等心理障礙［4］。糖尿病患者在情緒波動時神經內分泌反應增強，激素分泌增多，胰島素分泌減少而引起血糖升高［5］。因此術前做好食管癌合并糖尿病患者的心理護理對保持血糖穩定，消除患者情緒波動尤為重要。良好的護患關系，適當的鼓勵以及安靜舒適能使其心情舒暢，克服憂慮及恐懼心理。 2.6術前評估: 食管癌患者存在不同程度的營養障礙，低蛋白血癥，電解質紊亂等問題，使手術風險增大，且術后并發癥較多，甚至導致患者死亡。因此在手術前應做好患者對手術耐受力的評估。除做好一般情況外，要特別注意患者有無貧血，低蛋白血癥，空腹及餐后血糖的變化，心肺功能等，以便做好術前調整，讓患者在最佳狀態下接受手術。

3術后護理

3.1嚴密觀察病情變化，監測生命體征，神志，尿量及傷口情況，持續吸氧2-3天，維持血氧飽和度在95%以上。嚴格掌握輸液的量和速度以防止肺水腫的發生。

3.2血糖管理: 對食管癌合并糖尿病的患者而言由于術后肝腎儲備功能較差，胰島素拮抗激素分泌增多，以及手術后禁食水引起血液濃縮，因此易發生高血糖高滲綜合征，因此應靜脈應用胰島素治療，并保證每日葡萄糖輸入量不少于150克，以保障中樞神經細胞，紅細胞等僅依賴葡萄糖供能組織的能量供應。術后3-4小時常規監測血糖，并根據血糖水平調節胰島素輸注速度，使血糖維持于7-10mmol/l，同時密切監測肝腎功能，電解質及酮體情況。待患者能夠進食后將胰島素改為皮下注射。傷口愈合后根據血糖情況及胰島素用量的大小決定是否繼續應用胰島素或改用口服降糖藥物治療。

3.3胸腔引流管的護理:保持管道密閉無菌，更換引流瓶時應雙鉗夾閉以防止空氣進入；注意觀察引流液的顏色，量，性狀并準確記錄；保持引流通暢，麻醉清醒后的患者采取半臥位，有利于呼吸，引流，每30-60分鐘擠壓一次胸腔引流管以防止管口被血凝塊阻塞。

3.4預防和控制感染 在護理過程中嚴格無菌操作，做好口腔，切口，皮膚和足部的護理，老年糖尿病患者機體免疫力及抗菌防衛能力差，易感性增加，手術傷口易于延遲愈合。所以圍手術期給予足量有效抗生素治療，間斷復查胸片及間斷切口拆線以便發現隱匿存在的肺部感染和切口感染。

4討論

糖尿病是由于體內胰島素相對或絕對不足引起的糖，脂肪，蛋白質，水及電解質代謝紊亂性疾病。在伴發外科疾病需手術治療時，麻醉，手術等應激因素均可使腎上腺糖皮質激素分泌增多，血糖上升，引起應激性高血糖狀態［6］。高血糖不僅影響傷口愈合和增加感染幾率，還大大增加了手術的危險性和復雜性。因大多年齡較大，起病緩慢，癥狀不典型或無明顯癥狀而忽視高血糖的存在。在47例患者中41例患者入院前確診糖尿病，但血糖控制較差，6例患者入院后首次確診為糖尿病，因此對老年病人術前常規進行血糖監測，使血糖在術前，術后得到良好的控制，充分做好術前各項檢查，耐心細致做好病人的心理護理，合理調節飲食，術中，術后醫護之間密切配合，并根據患者病情合理選擇藥物，密切監測生命特征變化，落實各項護理措施，積極預防和治療并發癥。只要以上措施到位，護理得當，糖尿病患者多能順利渡過圍手術期，確保手術成功。

參考文獻

［1］ 褚風冉，陳德鳳.食管癌伴糖尿病4

［2］Wheeler DW. Perioperative management of diabetes mellitus and corticosteroid supplementation［J］.Surgery，2007，25（11）：463.0例圍手術期護理［J］.解放軍護理雜志，2001，18（3）：58.

［3］Bai J， Hashimoto J， Nakahara T，et al. Perioperative risk evaluation in diabetic patients without angina .Diabetes Res Clin Nutr，2008，27:16~24.

［4］忻志鵬. 實用臨床心理學［M］.上海：上海醫科大學出版社，1991;253.

［5］葉任高，陸再英.內科學［M］.第5版，北京：人民出版社，2002：810～813.

［6］賈濤.糖尿病患者圍手術期的處理［J］.臨床外科雜志.1997.7(3):153~154.