作者：劉瑞菊，安良寶，張欣，何偉

【摘要】 目的 探討合并白內(nèi)障的增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy ， PDR) 玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)的臨床效果及并發(fā)癥。方法 回顧性分析2006年3月至2010年1月本院手術(shù)治療的合并白內(nèi)障的增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者228 例(236 只眼)。其中男108 例，女120 例;年齡39～76 歲，平均57 歲;糖尿病史2～26 年，眼病史1月至8年。結(jié)果 術(shù)后平均隨訪時(shí)間分別為6～16個(gè)月。患者手術(shù)后視力較術(shù)前提高198 眼(占86.8%)，不變15 眼(占6.6%)，術(shù)后視力下降或光感消失15 眼(占6.6%);術(shù)后前房內(nèi)纖維素滲出膜形成有76 眼(占33.3%)，觀察1 w～3個(gè)月完全吸收的有65 眼(占85.5%);術(shù)后角膜水腫、上皮愈合慢有52 只眼(占22.8%)，有1 例經(jīng)3 個(gè)月的營養(yǎng)角膜治療，最終恢復(fù)正常;術(shù)后發(fā)生后囊膜混濁(后發(fā)障)156 眼(占68.4%)，于取油同時(shí)處理，不注油者單行YAG激光切除;術(shù)后網(wǎng)膜再增殖，牽引網(wǎng)脫，或玻璃體再積血者16例(占7.0%)，均再行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合剝膜、注油。結(jié)論 玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變是安全、有效的，術(shù)后并發(fā)癥少，能迅速恢復(fù)患者視力，減少患者多次手術(shù)的痛苦。

【關(guān)鍵詞】 超聲乳化術(shù);玻璃體切除術(shù);增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變;白內(nèi)障;手術(shù)效果;并發(fā)癥

Abstract： Objective To explore the efficacy and complications of vitrectomy combined with phacoemulsificafion and intraocular lens implantation for the treatment of proliferative diabetic retinopathy (PDR) and cataract.Methods A retrospective analysis was done to 228 patients (236 eyes) with PDR and cataract from March 2006 till January 2010. Among them， 108 patients were male， and 120 patients were female. They varied in age from 39 to 76 year-old， and the average age was 57. The history of diabetes mellitus was 2～26 years， and with PDR for one month to eight years. Results A total of 236 eyes were followed up for 6～16 months. Visual improvement was achieved in 198 eyes (86.8%)， the same with preoperation in 15 eyes (6.6%)， and declined or disappeared of light perception in 15 eyes (6.6%). 76 eyes (33.3%) were found after operation with cellulose exudation membrane in anterior chamber， of those 65 eyes (85.5%) were absorbed in from one week to three months. Cornea edema and delayed healing of cornea epithelial cell were found in 52 eyes (22.8%)， of those one eye was cured in three months. posterior capsule opacification were found in 156 eyes (68.4%)， and being removed with taking silicone oil or by YAG. 16 patients (7.0%) were found after operation with retinal proliferation and tractional detachment or blood deposit in vitreous body， and all the eyes were done vitrectomy combined with stripping membrane and silicone oil tamponade. Conclusions The surgery of vitrectomy combined with phacoemulsificafion and intraocular lens implantation for the treatment of proliferative diabetic retinopathy (PDR) and cataract is safe and effective. There are fewer post-operation complications. The visual acuity can be restored quickly after operation. The patients can avoid operation.

Key words：phacoemulsificafion; vitrectomy; proliferative diabetic retinopathy; cataract; complication

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabeticretinopathy，PDR)是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，而PDR的患者多合并有不同程度的白內(nèi)障，且糖尿病患者的白內(nèi)障比普通年齡相關(guān)性白內(nèi)障發(fā)生早并且進(jìn)展快，因此，在 PDR 的治療過程中，玻璃體切除術(shù)聯(lián)合晶狀體的手術(shù)是必需的。目前國內(nèi)外不同的聯(lián)合術(shù)式報(bào)道的臨床療效不甚一致 。文中總結(jié) PDR 228 例，236 只眼，對(duì)玻璃體切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化晶狀體摘除同時(shí)人工晶體植入的手術(shù)后視力恢復(fù)、并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行臨床分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

我院從2006 年 3 月至2010 年 1 月 ，因 PDR 合并白內(nèi)障行玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化同期人工晶體植入共 228 例(236 眼) ，年齡為 39～76 歲 ，平均57 歲，均為Ⅱ型糖尿病患者。按照我國 1984 年糖尿病視網(wǎng)膜病變分型分期標(biāo)準(zhǔn) ，Ⅳ期55只眼 ， Ⅴ期148只眼 ， Ⅵ期25只眼，同時(shí)有明顯程度不同的白內(nèi)障。對(duì)所有的病例均行常規(guī)視力、矯正視力、眼壓、眼部 A/B 超檢查及人工晶體度數(shù)測(cè)量，角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)儀檢查、視覺電生理檢查以及房角鏡檢查，了解有無虹膜新生血管(INV) ，術(shù)前5例有虹膜新生血管(INV)。術(shù)前45 例有視網(wǎng)膜激光光凝治療史。

劉瑞菊，等：合并白內(nèi)障的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變聯(lián)合手術(shù)效果及并發(fā)癥的觀察遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 2010年8月，31(4)1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前所有病例的血糖經(jīng)內(nèi)科治療須控制在8.3 mmol/L以下，血壓控制在150/90 mmHg以下，對(duì)合并有高血壓、冠心病和腎功能不全者經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定后手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法

常規(guī)消毒后新表靈表麻，切開上方球結(jié)膜，上方角鞏緣反眉狀隧道切口，側(cè)輔切口，前房內(nèi)黏彈劑注入，常規(guī)連續(xù)環(huán)型撕囊，水分離，超聲乳化吸除晶體核及皮質(zhì)、拋光后囊及囊袋，水密側(cè)切口形成前房，此時(shí)先不植入人工晶體。之后球后麻醉，切開顳側(cè)球結(jié)膜，顳下方角鞏緣外3 mm切口，插入眼內(nèi)灌注并固定，建立標(biāo)準(zhǔn)的三通道，進(jìn)行前后段的玻璃體切除術(shù)，完全切除周邊前段玻璃體和玻璃體后皮質(zhì)，部分病例需在重水下行剝膜或在眼內(nèi)電凝根部的新生血管膜后用玻璃體切除頭切除較厚的增殖膜，解除局限性的牽引，用氬離子激光行視網(wǎng)膜廣泛光凝，能量為 100～210 mW，曝光時(shí)間0.2～0.5 s，完成玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后囊袋內(nèi)注入粘彈劑并植入6 mm PMMA 人工晶體，沖洗前房內(nèi)粘彈劑，水密側(cè)切口至眼壓Tn，根據(jù)眼內(nèi)情況注氣、注油或只用灌注液，拔除眼內(nèi)灌注，縫合鞏膜切口，縫合球結(jié)膜。

1.2.3 術(shù)后檢查及隨訪

手術(shù)后每天檢查視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈、散瞳90D查眼底，出院后2 周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，每次仔細(xì)記錄所有患者的視力、眼壓、角膜上皮愈合情況、前房炎癥反應(yīng)、NV 有無情況及視網(wǎng)膜情況。隨訪6～16個(gè)月，其間根據(jù)玻璃體及視網(wǎng)膜情況補(bǔ)充視網(wǎng)膜激光光凝治療。

2 結(jié) 果

2.1 視力

視力改善以提高≥2行視力為標(biāo)準(zhǔn)(標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表) 。

患者手術(shù)后視力較術(shù)前提高198眼(占86.8%)，不變15眼(占6.6%)，術(shù)后視力下降或光感消失15眼(占6.6%)，均為術(shù)前增殖較重或血管已白線化的患者。

2.2 前房炎癥反應(yīng)

術(shù)后76眼(占33.3%)出現(xiàn)不同程度的前房內(nèi)纖維素滲出膜，予醋酸潑尼松龍滴眼液、復(fù)方托吡卡胺滴眼液或阿托品眼膏，或曲安奈德20 mg半球后注射/妥布霉素1萬單位+地塞米松5 mg結(jié)膜下注射，觀察1周到3個(gè)月完全吸收的有65眼(占85.5%)。

2.3 眼壓升高

術(shù)后66 眼(占28.9%)出現(xiàn)不同程度的眼壓升高，波動(dòng)于25～49 mmHg，平均34 mmHg，予局部點(diǎn)降眼壓藥及口服或靜脈輸注降眼壓藥后65 眼(占98.5%)均恢復(fù)正常。有1 眼(占1.5%)注油患者觀察2 個(gè)月眼壓波動(dòng)于35～40 mmHg左右(不明原因的眼壓升高，該患者術(shù)前眼壓不高，房角無異常，術(shù)后無明顯炎癥反應(yīng)，虹膜及房角沒有新生血管，可見油液面)，取油后眼壓恢復(fù)正常。

2.4 角膜水腫或上皮愈合差

術(shù)后角膜水腫、上皮愈合慢有52 只眼(占22.8%)，均在3～14 天全愈。有1 眼(占1.9%)經(jīng)3 個(gè)月的營養(yǎng)角膜治療(包括貝復(fù)舒點(diǎn)眼、50%葡萄糖點(diǎn)眼、應(yīng)用角膜接觸鏡等)，最終角膜上皮恢復(fù)正常。

2.5 其他

術(shù)后發(fā)生后囊膜混濁(后發(fā)障)156眼(占68.4%)，于取油同時(shí)處理，不注油者單行YAG激光切除;術(shù)后網(wǎng)膜再增殖，牽引網(wǎng)脫，或玻璃體再積血者16例(占7.0%)，均再行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合剝膜、注油/氣等處理。

有4眼(占1.7%)患者出現(xiàn)硅油進(jìn)入前房，進(jìn)行前房沖洗后均好轉(zhuǎn)。

術(shù)前沒有虹膜或房角新生血管者，術(shù)后隨訪虹膜或房角均未出現(xiàn)新生血管。

3 討 論

玻璃體切割術(shù)后最常見的并發(fā)癥是白內(nèi)障，年輕人玻璃體切割術(shù)后白內(nèi)障形成可能需要幾年，而老年人玻璃體切割術(shù)后白內(nèi)障很快加速發(fā)展，導(dǎo)致術(shù)后視力下降，而需行二期白內(nèi)障手術(shù)，而玻璃體切割術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)難度增大：如容易發(fā)生白內(nèi)障超聲乳化過程中前房太深、懸韌帶斷裂、晶體后囊破裂、晶體核碎屑下沉等情況。

我們?cè)谑中g(shù)中摘除白內(nèi)障 ，使在切除周邊玻璃體時(shí)更為方便徹底599，并且眼底視網(wǎng)膜手術(shù)操作時(shí)更清晰全面，方便手術(shù)操作。聯(lián)合術(shù)式同期的人工晶體植入的確能很快提高患者視力，如果僅行白內(nèi)障摘除和玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，無晶體眼患者視力恢復(fù)較困難，配戴框架眼鏡將使周邊視野縮小、變形，有報(bào)道同期植入與二期植入人工晶體的效果無明顯差別1772。但我們認(rèn)為選擇同期植入 IOL 首先可免除患者二次手術(shù)的痛苦560，另外，原手術(shù)后保留的后囊膜極易發(fā)生混濁，較大程度上影響術(shù)后的觀察。但我們同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，由于人工晶體的存在，對(duì)部分病例術(shù)后補(bǔ)充光凝及再次手術(shù)的確帶來一些不便，但影響不大。許多報(bào)道證實(shí)玻璃體切割聯(lián)合晶狀體超聲乳化人工晶體植入術(shù)治療合并不同程度白內(nèi)障的增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變是安全有效的，我們得出的結(jié)論也是同樣。所以，我們認(rèn)為在情況許可下，盡量應(yīng)爭取同期植入。

總之，玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變是安全、有效的，術(shù)后并發(fā)癥少，能迅速恢復(fù)患者視力，減少患者多次手術(shù)的痛苦。