【摘要】目的:探討頸段食管癌手術(shù)術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理及觀察護(hù)理要點(diǎn)。 方法:術(shù)前對(duì)病人給予充分的心理護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后對(duì)生命體征及可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行臨床觀察及護(hù)理。 結(jié)果:護(hù)士掌握食管癌術(shù)后護(hù)理，預(yù)防性采取措施，能降低術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦，增進(jìn)健康。

【關(guān)鍵詞】食管癌；觀察；護(hù)理

食管癌是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，是常見消化道惡性腫瘤之一，食管癌的治療方法有手術(shù)治療，放療，化療及中醫(yī)藥治療。以手術(shù)治療為主。頸段食管癌因其侵及器官多，手術(shù)范圍大，給手術(shù)帶來很大的難度，同時(shí)也對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求。我科于2009年12月1日全麻下為一名頸段食管癌累及下咽的病人行全喉全下咽食管切除，胃代食管手術(shù)。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員精心的治療和護(hù)理，術(shù)后18天臨床治愈出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1臨床資料

患者，女，67歲，因“吞咽不暢，梗阻感一個(gè)月 ”于2009年11月17日來院，外院頸部CT發(fā)現(xiàn)“氣管后占位”，門診以“下咽食管腫物（癌？）”收入院。入院查體：會(huì)厭無紅腫，雙聲帶光滑，運(yùn)動(dòng)好，左梨狀窩變淺，飽滿，黏膜尚光滑，頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。頸部＋上縱隔核磁強(qiáng)化檢查：食管起始部管壁明顯增厚，不均勻強(qiáng)化；于2009年11月23日全麻下行食道鏡探查取病理術(shù)。病理回報(bào)：鱗狀細(xì)胞癌。請(qǐng)胸科會(huì)診后，于2009年12月1日全麻下由耳鼻喉科聯(lián)合胸科及普外科行全喉全下咽食管切除，左側(cè)選擇性頸清掃（左頸Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)），食管剝脫，咽胃吻合術(shù)，低位氣管造瘺術(shù)，空腸造瘺術(shù)。術(shù)后診斷：頸段食管癌累及下咽。術(shù)后抗感染，對(duì)癥，支持治療，空腸造瘺泵入營養(yǎng)液。術(shù)后18天已進(jìn)軟食，氣管造瘺口通暢，痰量不多，頸部及腹部切口愈合良好，病人一般狀況較好，保留空腸造瘺，臨床治愈出院。

2護(hù)理

2．1術(shù)前護(hù)理

2．1．1心理護(hù)理。喉全切后發(fā)音功能喪失，降低了無喉患者的生活質(zhì)量，使他們?cè)诰裆袭a(chǎn)生了巨大的壓力[1]。與患者及家屬及時(shí)溝通，穩(wěn)定情緒，耐心解釋手術(shù)的必要性、術(shù)前準(zhǔn)備的目的以取得合作，做好充分的心理準(zhǔn)備，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2．1．2充分作好術(shù)前準(zhǔn)備。提前備好寫字板以便術(shù)后及時(shí)溝通。訓(xùn)練患者床上大小便及有效咳嗽、咳痰。指導(dǎo)患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素的流食或半流食，增加營養(yǎng)、提高抵抗力。術(shù)前一日進(jìn)流食，靜脈補(bǔ)液，晚8點(diǎn)清潔灌腸，晚12點(diǎn)開始禁食水，術(shù)晨放置胃管，妥善固定，防止脫落，保持負(fù)壓引流持續(xù)有效。

2．2術(shù)后護(hù)理

2．2．1麻醉未醒時(shí)給去枕平臥位，氧氣吸入，心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，清醒后可酌情給予平臥位或斜坡位，頭前傾15-30度，減輕頸部張力。密切觀察生命體征的變化。術(shù)后第二日，病人突然出現(xiàn)呼吸急促，胸悶，不能平臥。

床頭胸片：心影增大。心電圖：IRBBB。急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，考慮心功能不全。遵會(huì)診意見：喘啶0.25，速尿20mg bid IV。次日呼吸困難，胸悶，憋喘癥狀緩解。

2．2．2病室內(nèi)放置溫，濕度計(jì)，備加濕器，保持病室溫度18-22度，濕度50%-60%[2]。15-20分鐘氣管內(nèi)滴藥一次，氣管造瘺口處以濕紗布覆蓋，可阻擋灰塵及避免干燥空氣對(duì)呼吸道黏膜造成的不適。 2．2．3指導(dǎo)并鼓勵(lì)有效咳嗽，咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。生理鹽水100ml+慶大霉素8萬單位+靡蛋白酶4000單位配制的藥液15-20分鐘氣管內(nèi)滴藥一次。鹽水20ml+沐舒坦30mg與生理鹽水100ml+慶大霉素8萬單位+氫化考的松20ml配制的溶液自術(shù)后第一日起每6小時(shí)交叉霧化吸入，直至病人出院。術(shù)后第三日大量黃色粘稠痰轉(zhuǎn)為少量白色稀痰。

2．2．4術(shù)后嚴(yán)格禁食水，禁食水期間，每日由靜脈補(bǔ)液。術(shù)后第二日腸蠕動(dòng)恢復(fù)，經(jīng)空腸造瘺管泵入營養(yǎng)液（瑞素），空腸造瘺管共泵入營養(yǎng)液13天。術(shù)后9天在醫(yī)生指導(dǎo)下開始試經(jīng)口進(jìn)食，少食多餐，以易消化的無渣食物為主(如稀飯、面條、雞蛋羹、豆腐等)，避免進(jìn)食冷流食，不能吃辛、辣刺激性食物。

2．2．5保持各引流管可靠固定，通暢。觀察引流液的量，顏色和性質(zhì)。病人術(shù)后帶回胃腸減壓管一枚，持續(xù)胃腸減壓中引出液為黃褐色液，每日約10-20ml，術(shù)后5天拔管。頸部三枚引流術(shù)后第一天共引血性液約70 ml，術(shù)后第二日即引極少量血性液，術(shù)后第三天三枚引流全部拔出。空腸造瘺管營養(yǎng)液泵入前后及每500ml營養(yǎng)液之間均以20ml溫開水沖洗造瘺管，防止造瘺管堵塞。造瘺管以無菌紗布包裹并以腹帶固定，防止細(xì)菌污染及脫管。留置尿管術(shù)后第一日即拔除，自行排尿順利。監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿量，每日尿量維持在1450-2700ml。

3討論

頸段食管上端與咽相連，下至胸骨上切跡平面，前方與氣管后壁相連，兩側(cè)與甲狀腺側(cè)葉和頸血管鞘相鄰，食管后方有咽及食管隙[3]。由于缺乏漿膜層覆蓋，頸段食管癌可很快穿透黏膜壁，侵透肌層，向外侵及氣管后壁、及甲狀腺，累及喉或下咽。因其手術(shù)范圍大并發(fā)癥多，是耳鼻喉科的一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。術(shù)后機(jī)體的過度疲勞和精神緊張會(huì)引起心率失常，老年人由于機(jī)體衰老，感覺遲鈍，即使發(fā)生較嚴(yán)重的心率失常早期也無明顯不適。術(shù)后切口疼痛導(dǎo)致排痰不暢，麻醉過程中麻醉藥物刺繳及氣管插管對(duì)氣管粘膜的損傷，容易引起支氣管炎、支氣管肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥。我們通過細(xì)致的觀察和精心的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予了心率失常有效的治療。指導(dǎo)并幫助病人咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，早期促使肺擴(kuò)張，改善呼吸功能。營養(yǎng)不良是影響惡性腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)的原因[4]，通過對(duì)病人飲食的護(hù)理與監(jiān)控，避免了吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生，使病人在較短的時(shí)間內(nèi)康復(fù)出院。

參考文獻(xiàn)

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[3]田勇泉.耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.203

[4]王曉蘭.喉癌術(shù)后患者營養(yǎng)支持的臨床研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2004，25(5):16-18