【摘要】目的:探討頸段食管癌手術術前、術后的護理及觀察護理要點。 方法:術前對病人給予充分的心理護理及術前準備，術后對生命體征及可能發生的并發癥進行臨床觀察及護理。 結果:護士掌握食管癌術后護理，預防性采取措施，能降低術后并發癥，減輕患者痛苦，增進健康。

【關鍵詞】食管癌；觀察；護理

食管癌是發生在食管上皮組織的惡性腫瘤，是常見消化道惡性腫瘤之一，食管癌的治療方法有手術治療，放療，化療及中醫藥治療。以手術治療為主。頸段食管癌因其侵及器官多，手術范圍大，給手術帶來很大的難度，同時也對護理工作提出了更高的要求。我科于2009年12月1日全麻下為一名頸段食管癌累及下咽的病人行全喉全下咽食管切除，胃代食管手術。經過醫護人員精心的治療和護理，術后18天臨床治愈出院。現將護理體會報道如下：

1臨床資料

患者，女，67歲，因“吞咽不暢，梗阻感一個月 ”于2009年11月17日來院，外院頸部CT發現“氣管后占位”，門診以“下咽食管腫物（癌？）”收入院。入院查體：會厭無紅腫，雙聲帶光滑，運動好，左梨狀窩變淺，飽滿，黏膜尚光滑，頸部未觸及腫大淋巴結。頸部＋上縱隔核磁強化檢查：食管起始部管壁明顯增厚，不均勻強化；于2009年11月23日全麻下行食道鏡探查取病理術。病理回報：鱗狀細胞癌。請胸科會診后，于2009年12月1日全麻下由耳鼻喉科聯合胸科及普外科行全喉全下咽食管切除，左側選擇性頸清掃（左頸Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ區淋巴結），食管剝脫，咽胃吻合術，低位氣管造瘺術，空腸造瘺術。術后診斷：頸段食管癌累及下咽。術后抗感染，對癥，支持治療，空腸造瘺泵入營養液。術后18天已進軟食，氣管造瘺口通暢，痰量不多，頸部及腹部切口愈合良好，病人一般狀況較好，保留空腸造瘺，臨床治愈出院。

2護理

2．1術前護理

2．1．1心理護理。喉全切后發音功能喪失，降低了無喉患者的生活質量，使他們在精神上產生了巨大的壓力[1]。與患者及家屬及時溝通，穩定情緒，耐心解釋手術的必要性、術前準備的目的以取得合作，做好充分的心理準備，樹立戰勝疾病的信心。

2．1．2充分作好術前準備。提前備好寫字板以便術后及時溝通。訓練患者床上大小便及有效咳嗽、咳痰。指導患者進高熱量、高蛋白、高維生素的流食或半流食，增加營養、提高抵抗力。術前一日進流食，靜脈補液，晚8點清潔灌腸，晚12點開始禁食水，術晨放置胃管，妥善固定，防止脫落，保持負壓引流持續有效。

2．2術后護理

2．2．1麻醉未醒時給去枕平臥位，氧氣吸入，心電及血氧飽和度監測，清醒后可酌情給予平臥位或斜坡位，頭前傾15-30度，減輕頸部張力。密切觀察生命體征的變化。術后第二日，病人突然出現呼吸急促，胸悶，不能平臥。

床頭胸片：心影增大。心電圖：IRBBB。急請心內科會診，考慮心功能不全。遵會診意見：喘啶0.25，速尿20mg bid IV。次日呼吸困難，胸悶，憋喘癥狀緩解。

2．2．2病室內放置溫，濕度計，備加濕器，保持病室溫度18-22度，濕度50%-60%[2]。15-20分鐘氣管內滴藥一次，氣管造瘺口處以濕紗布覆蓋，可阻擋灰塵及避免干燥空氣對呼吸道黏膜造成的不適。 2．2．3指導并鼓勵有效咳嗽，咳痰，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，預防肺部并發癥。生理鹽水100ml+慶大霉素8萬單位+靡蛋白酶4000單位配制的藥液15-20分鐘氣管內滴藥一次。鹽水20ml+沐舒坦30mg與生理鹽水100ml+慶大霉素8萬單位+氫化考的松20ml配制的溶液自術后第一日起每6小時交叉霧化吸入，直至病人出院。術后第三日大量黃色粘稠痰轉為少量白色稀痰。

2．2．4術后嚴格禁食水，禁食水期間，每日由靜脈補液。術后第二日腸蠕動恢復，經空腸造瘺管泵入營養液（瑞素），空腸造瘺管共泵入營養液13天。術后9天在醫生指導下開始試經口進食，少食多餐，以易消化的無渣食物為主(如稀飯、面條、雞蛋羹、豆腐等)，避免進食冷流食，不能吃辛、辣刺激性食物。

2．2．5保持各引流管可靠固定，通暢。觀察引流液的量，顏色和性質。病人術后帶回胃腸減壓管一枚，持續胃腸減壓中引出液為黃褐色液，每日約10-20ml，術后5天拔管。頸部三枚引流術后第一天共引血性液約70 ml，術后第二日即引極少量血性液，術后第三天三枚引流全部拔出。空腸造瘺管營養液泵入前后及每500ml營養液之間均以20ml溫開水沖洗造瘺管，防止造瘺管堵塞。造瘺管以無菌紗布包裹并以腹帶固定，防止細菌污染及脫管。留置尿管術后第一日即拔除，自行排尿順利。監測24小時尿量，每日尿量維持在1450-2700ml。

3討論

頸段食管上端與咽相連，下至胸骨上切跡平面，前方與氣管后壁相連，兩側與甲狀腺側葉和頸血管鞘相鄰，食管后方有咽及食管隙[3]。由于缺乏漿膜層覆蓋，頸段食管癌可很快穿透黏膜壁，侵透肌層，向外侵及氣管后壁、及甲狀腺，累及喉或下咽。因其手術范圍大并發癥多，是耳鼻喉科的一個高風險手術。術后機體的過度疲勞和精神緊張會引起心率失常，老年人由于機體衰老，感覺遲鈍，即使發生較嚴重的心率失常早期也無明顯不適。術后切口疼痛導致排痰不暢，麻醉過程中麻醉藥物刺繳及氣管插管對氣管粘膜的損傷，容易引起支氣管炎、支氣管肺炎、肺不張等肺部并發癥。我們通過細致的觀察和精心的護理，及時發現并給予了心率失常有效的治療。指導并幫助病人咳痰，及時清除呼吸道分泌物，早期促使肺擴張，改善呼吸功能。營養不良是影響惡性腫瘤患者術后恢復的原因[4]，通過對病人飲食的護理與監控，避免了吻合口瘺和吻合口狹窄的發生，使病人在較短的時間內康復出院。

參考文獻

[1]劉兆華.現代喉外科學[M].北京:軍事醫學科學出版社，2001:426

[2]李小寒.基礎護理學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2008，12

[3]田勇泉.耳鼻咽喉-頭頸外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，1996.203

[4]王曉蘭.喉癌術后患者營養支持的臨床研究[J].醫藥論壇雜志，2004，25(5):16-18