【摘要】 目的 探討小骨窗開顱與傳統大骨瓣開顱治療高血壓腦出血的療效。方法 采用小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血38例，傳統大骨瓣開顱手術治療高血壓腦出血52例，術后1d復查CT觀察血腫清除率，術后6個月評價手術效果。結果 術后1d復查CT，兩組血腫清除率的差異無統計學意義（P>0.05）。但小骨窗開顱組的術后恢復良好率和不良率較大骨瓣開顱組明顯提高和降低，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對高血壓殼核出血，小骨窗開顱有利于術后恢復。

【關鍵詞】 高血壓 腦出血 外科手術治療

高血壓腦出血的外科手術治療有助于提高患者的生存率[1]，降低死亡率，提高生活質量。但對殼核出血的手術方法至今仍存爭議。我科自2006年1月至今采用小骨窗開顱經外側裂清除殼核血腫38例，并與同期采用傳統大骨瓣開顱清除殼核血腫的52例進行比較，結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 90例中，男54例，女36例。年齡35～75歲，平均60.3歲。68例已知有高血壓病史。90例均急診行腦CT掃描確診，血腫均起于基底節區的殼核。發病至手術時間為3h～3d，平均18h，其中大多數在發病后3～6h內進行手術治療。

1.2臨床特征 38例小骨窗開顱組和52例大骨瓣開顱組術前的癥狀和體征分別有：煩躁或嗜睡各14例和20例，淺昏迷各16例和22例，中昏迷各6例和8例，深昏迷各2例，一側瞳孔散大各4例和9例，雙側瞳孔散大各2例，偏癱各34例和50例。38例小骨窗開顱組和52例大骨瓣開顱組術前的血腫量（按多田公式計算）分別為：<30ml 8例和14例，30～70 ml 23例和34例，>70ml 7例和4例。38例小骨窗開顱組和52例大骨瓣開顱組術前GCS評分分別為：>9分14例和16例，6～8分17例和26例，3～5分7例和10例。

1.3手術方法 小骨窗開顱經側裂清除殼核血腫：全麻插管后，沿翼點做弧形切口4～5cm，乳突牽開器牽開頭皮及肌肉，鉆孔后擴大咬除顱骨成直徑2～3cm的骨窗。盡量咬除蝶骨嵴和顳部骨質，充分顯露中顱窩底和外側裂尾段。以蝶骨嵴為中心弧形剪開硬膜，銳性分離側裂蛛網膜并分離側裂后，均經島葉清除血腫。在顯微鏡下用低負壓吸引器仔細、輕柔地清除血腫，盡可能在顯微鏡視野下操作，位于周邊盲區的血腫可由于腦搏動及中心區壓力的降低，逐漸被推向中心區。術后分層縫合頭皮。此手術方式僅需吸引器和雙極電凝，即可很好地暴露血腫腔，不觸及血腫周圍腦組織，均未見明顯血腫腔滲血。傳統大骨瓣開顱組切開顳中回清除血腫。

1.4療效評定標準 術后1d復查CT觀察血腫清除程度，術后6個月評價手術效果，根據日常生活能力(ADL)分為5級，ADL1～3級為恢復良好，ADL4～5級為不良。

1.5統計學處理 兩組療效比較采用t檢驗。

1.6結果 術后1d復查CT，兩組血腫清除率的差異無統計學意義（P>0.05）。但小骨窗開顱組的術后恢復良好率和不良率都較大骨瓣開顱組明顯提高和降低，差異有統計學意義（P<0.05）。死亡原因主要為腎功能不全、消化道出血、重癥肺部感染引起的多臟器功能衰竭。 2 討論

高血壓腦出血引起的腦損害包括血腫對腦組織的壓迫和繼發性神經功能損害。基礎研究表明，高血壓腦出血一般在出血30min后形成血腫，6～7h后血腫周圍的腦組織由于血液凝固過程產生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管缺血痙攣、滲漏而出現水腫，且隨時間的延長而加重，臨床癥狀不斷惡化，血腫周圍的正常腦組織由近及遠地發生海綿樣變性和壞死等一系列病理生理變化[2]。因此對于血腫量大、生命體征穩定的患者，及早手術解除血腫對周圍組織的壓迫，有利于恢復（缺血性半暗區）正常腦血流。高血壓腦出血的外科手術治療方法包括傳統的大骨瓣開顱、小骨窗開顱和立體定向等，由于顯微技術的進步，手術療效明顯提高。小骨窗開顱有很多手術方式，如顳部直切口和翼點經側裂入路。顳部直切口是在血腫最厚的地方切開鉆洞，適用范圍比較廣，如殼核、丘腦、皮層下出血[3]。而對于殼核血腫，我們體會翼點經側裂入路有以下優點：(1)不需切開顳葉皮層，術后不容易出現視野缺損；（2）只需切開較小的島葉皮層，血腫較近，對腦組織牽拉力量小；（3）高血壓腦出血多來源于中動脈分支出血，該入路能準確電凝活動性出血血管；（4）借助顯微鏡的良好照明和放大作用可對血腫腔清晰顯示，可以最大限度地清除血腫；（5）由于定位準確，手術沿途組織微創，腦組織繼發水腫輕微，且血腫清除后腦組織塌陷及老年人腦組織萎縮，代償空間大，無須做大骨瓣減壓，術后只需適當脫水。本研究結果表明，小骨窗開顱經側裂入路在血腫清除率上與傳統大骨瓣開顱無明顯區別，但術后恢復較好。高血壓腦出血術后并發癥的預防和治療是影響預后的關鍵。因此，術后控制血壓，特別是在術后48h內保持血壓穩定在一個相對安全的水平， 避免血壓波動過大是預防再出血的關鍵。我們的經驗是，收縮壓維持在140～160 mmHg，舒張壓維持在90～100mmHg。對術后短期不能蘇醒的患者，應早期氣管切開。我們對中度昏迷患者術后立即氣管切開，有利于保證呼吸道通暢和肺部感染的預防和控制。另外，術后立即使用胃黏膜保護劑和質子泵抑制劑，防止上消化道出血。定期復查腎功能，保持出入量平衡和控制脫水藥用量。高血壓腦出血患者基本都有全身性疾病基礎，因此在治療同時要注意各個系統的功能保護，這樣才能改善患者的預后。

參 考 文 獻

[1]許鵬，王艷菊.不同部位高血壓性腦出血不同術式的探討[J].中國微創外科雜志，2004，4(5):429－431.

[2]Lee KR，Kawai N，Kim S，et al.Mechanisms of edema for-mation after intracerebral hemorrhage:effects of thrombin on cerebral blood flow，blood-brain barrier permeability，and cell survival in a rat model[J].J Neurosurg，1997，86(2):272-8.

[3]楊李軒，黃權，胡裕全等.高血壓腦出血顯微外科手術治療效果[J].中華顯微外科雜志，2002，25:23-24.