作者：于春泳，薛洪利，彭順舟，胥全宏，彭賢林，蔡志中，魏學(xué)忠

【摘要】 目的 探討高原高血壓腦出血的手術(shù)救治方法。方法 回顧性分析高原（平均海拔3600米以上）高血壓腦出血42例，全部在6～12小時(shí)內(nèi)接受顯微手術(shù)治療。結(jié)果 3個(gè)月后，除2例放棄治療外，Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)7例，V級(jí)8例，其中死亡6例。結(jié)論 早期顯微手術(shù)清除顱內(nèi)血腫、大骨瓣減壓，有助于減輕腦水腫及高原缺氧的繼發(fā)性損害，提高高原高血壓腦出血病人的救治效果。

【關(guān)鍵詞】 高原 腦出血 顯微手術(shù)

高血壓腦出血是我國(guó)居民的常見病，嚴(yán)重影響患者的健康，尤其是在高原缺氧的環(huán)境下，更是威脅患者生命安全，手術(shù)是治療高血壓腦出血的重要手段。2008年1月至2008年11月，我們?cè)谖鞑馗咴捎迷缙诖蠊谴伴_顱治療高血壓腦出血患者42例，為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將治療情況分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男性24例，女性18例；年齡42～71歲，平均59歲。有明確高血壓病史24例；發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)手術(shù)27例，12小時(shí)內(nèi)手術(shù)15例。

1.2 癥狀及體征 按出血性腦卒中分級(jí)［１］:Ⅰ級(jí)(輕型)，病人意識(shí)尚清或淺昏迷，輕偏癱8例；Ⅱ級(jí)(中型)，完全昏迷，完全性偏癱，雙瞳孔等大或輕度不等大30例；Ⅲ級(jí)(重型)，深昏迷，完全性偏癱及去大腦強(qiáng)直，雙瞳孔散大，生命體征明顯紊亂4例。血壓160～220∕90～120mmHg。 1.3 出血部位和血腫量 行頭部CT檢查示，幕上血腫34例，其中外囊出血6例，基底節(jié)及丘腦出血25例，其中血腫破入腦室12例，皮質(zhì)下出血3例；幕下小腦出血8例。血腫量在30～50ml的14例，50～80ml的19例，80ml以上的9例。

1.4 手術(shù)時(shí)間選擇 全部患者于出血后6～12小時(shí)接收手術(shù)。

1.5 手術(shù)方法 全部采用全麻，根據(jù)影像學(xué)檢查定位，分別采用顳瓣、額顳瓣及枕下拐杖切口，顱骨鉆孔后形成骨窗，平均大小約5cm×5cm，幕上出血，骨窗咬至顳窩顱底，幕下出血，咬開枕大孔。顯微鏡下幕上經(jīng)顳葉進(jìn)入清除顱內(nèi)血腫，待腦組織減壓后，硬腦膜均做減張修補(bǔ)縫合，血腫破人腦室者，同時(shí)行腦室外引流。將血壓控制在130～160∕80～100 mmHg。

2 結(jié)果

2.1 分級(jí)評(píng)價(jià) 3個(gè)月后以分級(jí)法［2］評(píng)價(jià)患者預(yù)后，Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需人幫助，扶杖可行；Ⅳ級(jí)：臥床，但保持意識(shí)；V級(jí)：植物生存狀態(tài)或死亡。

2.2 治療結(jié)果 除2例放棄治療外，Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)7例，V級(jí)8例，其中死亡6例。

3 討論 高血壓腦出血是一種常見的嚴(yán)重危害人類健康的疾病，又是腦血管疾病中病死率最高的疾病，占43%～51%［3］。以高血壓動(dòng)脈病變所引起的出血最為常見，主要為動(dòng)脈硬化性腦內(nèi)小動(dòng)脈破裂造成出血。

3.1 腦出血后的病理生理?yè)p害 腦血腫形成直接的占位效應(yīng)，占用了有效的顱內(nèi)空間，造成正常腦組織的受壓、移位，可以造成患者顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙、瞳孔變化、形成腦疝，危及生命。一般認(rèn)為腦出血后僅存在短暫的活動(dòng)性出血，為20～30 分鐘，但隨著CT和MRI的使用，人們發(fā)現(xiàn)血腫明顯擴(kuò)大的患者占較高比例。血腫擴(kuò)大常出現(xiàn)于起病后6 小時(shí)以內(nèi)，臨床表現(xiàn)為起病后常有數(shù)小時(shí)甚至數(shù)十小時(shí)的癥狀持續(xù)加重期［4］。此外，在腦血腫周圍甚至遠(yuǎn)隔區(qū)域可出現(xiàn)廣泛的局部血流下降，從而導(dǎo)致相應(yīng)血腫周圍的缺血性腦損害，使受損腦組織體積明顯大于入院時(shí)血腫的體積。腦缺血引起、加重腦水腫；同時(shí)，腦水腫必然也會(huì)加重腦缺血。兩者相互影響，形成惡性循環(huán)。臨床觀察表明，血腫周圍的腦水腫常于出血后24～48小時(shí)達(dá)到高峰，是繼腦血腫擴(kuò)大后又一可導(dǎo)致臨床癥狀惡化的重要因素。另外，有實(shí)驗(yàn)表明腦出血后血紅蛋白的降解產(chǎn)物，具有明顯的毒性作用，可以加重腦組織的水腫［5］。 由于患者地處高原，平均海拔3600米以上，空氣中氧含量低，高寒缺氧的環(huán)境造成較之平原，具有腦水腫出現(xiàn)時(shí)間早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、程度重的特點(diǎn)。傷后4小時(shí)腦組織即發(fā)生明顯水腫，12小時(shí)后出現(xiàn)毛細(xì)血管腔塌陷等。為了探索高原腦水腫最佳治療時(shí)機(jī)，有學(xué)者進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)，選擇在傷后2、4、8小時(shí)，也即腦水腫高峰前期及高峰期，開始用藥治療，比較不同用藥時(shí)間對(duì)治療效果的影響，結(jié)果表明，腦出血后用藥時(shí)間越早，治療效果越好［6］。

3.2 高原地區(qū)腦出血手術(shù)選擇 目前治療高血壓腦出血的手術(shù)方式主要有錐顱血腫清除術(shù)、立體定向血腫清除術(shù)和開顱血腫清除術(shù)三種［7］。錐顱血腫清除術(shù)可以床邊應(yīng)用，具有方便、快捷，但與術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切，定位不精確，腦組織損傷重，血腫清除少，容易感染，可做為急救手術(shù)使用。立體定向穿刺抽吸術(shù)，定位準(zhǔn)確，可選擇穿刺路徑和方向，避開腦皮層重要功能區(qū)和大血管，減少了腦組織手術(shù)損傷，但血腫也不能完全清除，一般在60%～70%，往往需要配合術(shù)后尿激酶治療，再出血的風(fēng)險(xiǎn)亦較大，不適合急性期應(yīng)用，多用于年齡較大、心肺肝腎等器官功能障礙全麻下手術(shù)不耐受的患者［8］。 開顱血腫清除術(shù)是臨床治療高血壓腦出血最成熟的方法，血腫清除徹底，減壓充分，止血明確，再出血風(fēng)險(xiǎn)降低，但術(shù)中腦組織創(chuàng)傷較大。近年來(lái)，采用顯微手術(shù)技術(shù)，在顯微鏡下操作，減少了腦組織損傷，明確制止了出血點(diǎn)，取得了明顯的療效。本組病人考慮到高原的環(huán)境特點(diǎn)，我們采用大骨窗開顱，暴露腦組織后，經(jīng)腦溝進(jìn)入，顯微鏡下清除血腫。一方面，顯微鏡下經(jīng)腦溝進(jìn)入血腫腔，并沒有增加腦組織創(chuàng)傷，止血明確，清除血腫徹底；另一方面，降低了腦組織壓力，減輕了對(duì)于腦干的壓迫，可以有效預(yù)防高原條件下嚴(yán)重腦水腫給患者術(shù)后帶來(lái)的危害。當(dāng)然，開顱術(shù)常伴有顱骨缺損、腦積水等腦部并發(fā)癥，影響術(shù)后患者的生存狀況；由于應(yīng)用氣管插管、全麻和呼吸機(jī)術(shù)后肺部感染率幾率增加。 我們主張進(jìn)行早期手術(shù)治療，本組患者發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)手術(shù)27例，12小時(shí)內(nèi)手術(shù)15例。早期清除了血腫，制止了出血，降低了顱內(nèi)壓，打破了惡性病理循環(huán)，可以有效防止了并發(fā)癥的發(fā)生。有人采用超早期（7小時(shí)以內(nèi)）開顱手術(shù)清除基底節(jié)區(qū)30ml以上的血腫，取得了良好的效果［9］，也說(shuō)明了手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于高血壓腦出血的治療至關(guān)重要。 大骨窗開顱顯微手術(shù)清除高血壓腦出血，適合于高原特殊的地理環(huán)境，有助于高原術(shù)后嚴(yán)重腦水腫的恢復(fù)［10］。還要根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、有無(wú)合并癥、出血部位、出血量、發(fā)病時(shí)間以及醫(yī)院條件、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及家屬的要求等因素來(lái)決定。此外，高血壓腦出血術(shù)后治療也有其重要，尤其是對(duì)于血壓的控制和并發(fā)癥的防治。如何選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，減少繼發(fā)性腦損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高生存率和生存質(zhì)量，有待進(jìn)一步進(jìn)行有效的臨床探索。