【摘要】 目的 了解小骨窗微創手術治療高血壓腦出血的指征及療效。方法 206例老年性小腦幕上高血壓腦出血患者(GCS>7分)，隨機分為治療組(108例)和對照組(98例)。治療組應用小骨窗(直徑≤3cm)微創手術治療，對照組應用傳統骨瓣開顱手術治療。比較兩組術后7 d GCS評分、1個月GOS評分、術后再出血發生情況。結果 術后治療組、對照組7d GCS評分分別為(13.2±1.3)、(12.2±1.5)(P<0.01)。 1個月 GOS評分為：治療組II～III級15例，Ⅳ～V級87例;對照組II～III級30例，Ⅳ～V級59例，兩組間差異有統計學意義(P<0.01);兩組術后再出血分別為3例和9例(P<0.05)。結論 小骨窗微創手術適用于GCS>7分幕上高血壓性腦出血患者，降低術后再出血率，改善GOS評分，提高生存質量。

【關鍵詞】 高血壓;腦出血;手術

高血壓腦出血(HICH)的發病率、致殘率和病死率均較高，其適合手術治療的條件已經基本達成共識，但是最佳手術方式仍存在著很大的爭議，常規開顱手術的病死率高達19.2%[1]。本文比較了小骨窗(骨窗直徑≤3cm)開顱顯微手術與傳統(骨瓣)開顱手術治療幕上高血壓腦出血的療效，結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

2005年1月至2009年4月吳川市人民醫院高血壓性腦出血患者206例，其中男126例，女80例;年齡55～85歲;有明確高血壓病史(6～19 a)172例，其余34例從臨床及術中排除其他腦血管病變而考慮高血壓腦出血;活動狀態下發病166例;外科治療時間為發病后6～24 h。臨床表現包括頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱、失語等，收縮壓243.5～152.6 mmHg， GCS評分8～12分。所有病例均行頭顱CT檢查明確出血部位，血腫全部于幕上，量25～80mL。所有患者均排除由腦動脈瘤或動靜脈畸形引起以及由腦外傷或腫瘤卒中所致出血;無腦干出血及心、肺、腎和血液系統等嚴重疾病，無腦疝征象。206例隨機分為治療組(108例)和對照組(98例)。兩組患者的臨床資料差異無統計學意義，詳見表1。表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 治療方法

患者經CT確診后接受氣管插管全麻。治療組采用小骨窗顯微手術清除血腫：按CT定位于血腫最厚處作縱直切口(避開血管及重要功能區)，長約5 cm，開骨窗直徑2.5～3.0 cm，星形剪開硬腦膜，用腦穿針穿刺定位證實后，切開長約1.5 cm 腦皮層，在顯微鏡直視下進入血腫腔，用內徑為2 mm微型吸引器分塊吸出血腫，如血塊較韌則用顯微瘤鉗鉗碎后再分塊吸除，血腫清除后以小輸出功率電凝對活動性出血點進行止血，并以生理鹽水反復沖洗，確定無活動性出血后，殘腔暴露的腦組織表面貼附網狀止血紗塊，血腫腔內均留置引流管。對照組采用傳統開顱手術清除血腫：選額顳頂問號弧形或馬蹄型切口，骨窗范圍約8 cm×8 cm，先在硬腦膜距血腫最淺處切開一小孔，用穿刺針穿刺血腫，放出血腫液態部分，減低顱內壓后，然后馬蹄形剪開硬腦膜，遠離功能區切開直徑2～3 cm腦皮質直達血腫腔，對血腫由淺而深進行清除，血腫吸除后用電凝及明膠海綿壓迫止血，殘腔留置14號硅膠引流管后， 縫合硬腦膜，置回骨瓣。

1.3 療效觀察

療效觀察采用GCS和GOS評分。觀察兩組術后7d GCS評分、1個月 GOS評分(I級死亡，II～III級為預后不良，Ⅳ～V級為預后良好)、術后再出血發生情況。

1.4 統計學處理

采用t檢驗、卡方檢驗、秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后治療組、對照組7d GCS評分分別為(13.2±1.3)、(12.2±1.5)(P<0.01)。 1個月 GOS評分為：治療組II～III級15例，Ⅳ～V級87例;對照組II～III級30例，Ⅳ～V級59例，兩組間差異有統計學意義(P<0.01);兩組術后再出血分別為3例和9例(P<0.05)。詳見表2。表2 兩組治療第7d GCS評分、1個月GOS評分與術后再出血情況的比較

3 討論

HICH是在高血壓的情況下發生的腦實質內出血，已成為危害人類健康的常見病、多發病。HICH發病急，病情重，病死率高(40%～50%)，致殘率也高(占生存者的50%～85%)，致殘和致死亡原因主要為急性血腫的顱內占位壓迫及出血本身對腦及血管損害引起的一系列病理變化。

HICH患者腦動脈末梢上有許多粟粒狀微動脈瘤，這些動脈瘤在血壓突然升高時可破裂出血，這是目前公認的HICH最可能的病因。研究表明，腦出血后不僅直接造成原發性神經損傷，還會引起血腫周圍區域腦血流下降和腦灌注壓降低，最終導致缺血性神經元損傷和血腫周圍腦水腫[3]。這種繼發性缺血性損傷不單是血腫的機械壓迫所致，也與出血后局部生化反應有關。業已證實，凝血酶、血紅蛋白、白細胞和多種細胞因子均可引起血腫周圍組織水腫[4]。HICH常在發病后10～30 min就形成血腫的最大范圍。6～7h后，由于血腫急性占位擠壓及血流分解產物對周圍腦組織的損害，使血腫周圍的正常腦組織變性、壞死，血管周圍出血，海綿樣變性及組織水腫等病理改變[5]。24～48 h腦水腫達到高峰，腦疝常發生在此期。應用小骨窗顯微手術開顱即基于上述理論基礎，盡早于6～24h清除腦內血腫，解除血腫對周圍腦組織的壓迫，使被擠壓移位的部分腦組織及時復位，改善局部血液循環，同時清除毒性物質，避免血腫分解產物進一步加重腦損害，使繼發性腦水腫、 腦缺氧減輕，顱內壓降低，明顯降低死亡率并提高生存質量[5]。本文應用小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血，術后7d GCS評分、1個月 GOS評分、術后再出血發生率等指標均優于對照組。

小骨窗顯微手術治療老年性小腦幕上高血壓性腦出血的療效觀察本文小骨窗顯微開顱手術組GOS明顯優于常規骨瓣開顱棄骨瓣減壓組，可能因為所選病例GCS評分均大于7分，且患者多為老年人，有腦萎縮，血腫清除后腦壓便自然下降，結合應用脫水劑，一般能控制顱內高壓。其有如下優點:(1)手術迅速， 創傷小。因切口小、骨窗小，手術入路操作簡單，而能快速到達血腫內，從而較快解除腦受壓迫所致損害。(2)血腫清除徹底。由于顯微鏡直視下操作照明充分，術野清晰，同時可調整不同的角度，可全面清除血腫，采用較小的入路又徹底清除血腫，血腫清除率不亞于骨瓣開顱手術。(3)止血徹底。由于手術入路小，又在顯微鏡直視下止血， 鏡下觀察血管清晰，止血準確，避免對周圍血管盲目電凝誤傷，從而保護周圍重要血管，大大減少術區術后再出血、腦梗死的發生。(4)周圍腦組織損傷小。由于小切口小骨窗入路直接到達血腫而不暴露和損傷周圍腦組織，減少腦組織的牽拉，最大程度地減輕周圍腦組織損害。而傳統的開顱術血腫清除雖然徹底，但對腦組織牽拉重、創傷大，術后易再出血或腦水腫。

通過本文的實踐，我們認為，對GCS>7分的HICH，應用小骨窗顯微開顱手術是安全有效的。