【關鍵詞】 高血壓 腦出血 手術治療

高血壓腦出血病死率及致殘率都很高，病死率約40%～50%［1］，臨床證實，外科治療療效優于內科治療，現對我院2002年1月至2008年1月收治的72例高血壓腦出血患者的手術治療效果進行回顧性分析，報告如下。

臨床資料

1.一般資料

本組72例，男49例，女23例；年齡41～76歲，平均64.5歲。診斷均符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準。臨床表現為意識模糊28例，淺昏迷17例，中度昏迷16例，深昏迷11例；瞳孔正常31例，一側瞳孔散大19例，雙側瞳孔散大15例；不同程度偏癱44例，完全性偏癱21例，去皮層強直7例。根據王忠誠主編的《神經外科學》意識狀態分級［1］：Ⅰ級3例，Ⅱ級27例，Ⅲ級16例，Ⅳ級15例，Ⅴ級11例。

2.血腫部位及出血量

所有患者均經CT掃描確診，基底節區出血46例，其中基底節區外側型（殼核和外囊區）24例，基底節內側型（丘腦和內囊區）27例，混合型(內外側均有)8例，大腦皮層13例。其中破入腦室者15例，按多田氏公式計算出血量，血腫量最小34 ml，最大約114 ml，出血量超過100 ml者9例。

3.手術方式 ①微創手術治療：采用YL1型顱內血腫粉碎穿刺針，嚴格按照顱內微創血腫清除技術規范化治療指南操作，術后經予尿激酶2～4萬u，混入3～5 ml生理鹽水注入血腫腔內，夾管2～3 h后開放引流，1～2次/d，共3～4次，一般3～4天后拔除穿刺針。②微小骨窗開顱血腫清除術，用于幕上血腫、腦疝不明顯者，顴弓上顳部骨窗直徑約3 cm，顳中回皮層切口約1～2 cm。③腦室穿刺外引流術：取額角或枕角穿刺導管，血腫腔沖洗引流，用于腦室鑄型出血患者術后腦室內注入尿激酶，促進血腫深化利于引流。④大骨瓣開顱血腫消除術：用于血腫量大，中線結構移位，已發生腦疝者，骨窗大小約12 cm×10 cm，硬腦膜減張縫合。⑤后顱窩血腫消除、減壓術用于小腦血腫。⑥開顱血腫清除＋腦室穿刺外引流，用于血腫量大，破入腦室者。

4.術后處理

脫水消除腦水腫，頭部戴冰帽降溫，減少腦組織代謝，腦功能保護，用降壓藥維持血壓穩定，靜脈泵入鈣拮抗劑，緩解腦血管痙攣。防治消化道出血、肺部感染、呼吸衰竭、腎功能衰竭。呼吸不暢者均行氣管切開，維持水電解質平衡等。

5.結果

術后隨訪1～2年，共生存60例，占83.3%。按GOS療效評定，本組恢復良好34例，占47.2%，中殘15例，占20.8%，重殘11例，占15.3%，死亡12例，占16.7%。

討 論

高血壓腦出血是好發于中老年人常見的腦血管疾病，通常病情危重，病死率高達40%～50%，存活者多有嚴重殘疾。一般認為長期高血壓對腦實質內直徑100～300 μm的子動脈內膜有損害作用，導致管壁玻璃樣或纖維素樣壞死，動脈分叉處小動脈彈力板斷裂，中層纖維化及內膜增厚，當血壓或血流變化時，此動脈容易破裂出血［2］。許多研究證明高血壓腦出血常在發病后20～30 min形成血腫，6 h后血腫周圍發生水腫并逐漸加劇，血腫不僅產生占位并直接破壞腦組織，同時造成血腫周圍組織缺血［3］，且血腫在凝結和液化過程中產生很多有毒物質，如凝血酶、補體、血紅蛋白分解物等，引起繼發損傷，是致殘、致死的主要原因。根據目前文獻報道，高血壓腦出血外科治療優于內科治療，手術目的是消除占位效應，盡早盡快保護腦功能，提高腦出血的治愈率，減少死亡率和致殘率，采用的手術方法各有優缺點，本組根據出血部位及血腫量選擇不同手術方法，病死率為16.6%，與相關文獻對比明顯降低。

目前對高血壓腦出血手術時機選擇存在爭議，主要分為：①超早期手術（出血7 h內）；②早期手術（出血后7～48 h）；③延期手術（出血48 h后）［4］。近年來文獻資料表明，普遍傾向于早期或超早期手術［5］。本組病例中，23例為出血量達到需要手術清除，早期對腦出血進行微創血腫穿刺療效較好，特別對于意識障礙Ⅱ、Ⅲ級患者，早期應用微創治療能明顯縮短療程，預后及生活質量優于延期手術者，無死亡病例。但術后應及時復查頭顱CT，隨時做好血腫增大需要行開顱手術治療的準備，對于意識障礙Ⅳ、Ⅴ級患者，有腦疝跡象，或已有單側瞳孔散大，不宜行微創血腫穿刺抽吸術，應立即開顱去骨瓣減壓及血腫清除術。本組死亡患者意識障礙均在Ⅳ、Ⅴ級，而重殘率較高，與出血量大、腦損傷嚴重有關。微創穿刺血腫清除術操作簡單，創傷小，血腫被局限在血腫腔內，通過穿刺排出顱外，不易擴散，對正常腦組織及血管的影響少，但手術有一定的盲目性，可損傷血管后形成再出血，本組4例出現再出血，術后復查頭顱CT，早期發現轉開顱手術，無死亡病例。開顱手術的優點是血腫清除較徹底，如顱內壓高，可選擇去骨瓣減壓，大大緩解顱內壓增高，缺點為開顱手術創傷大，對病人打擊也大，手術對腦組織的牽拉和對血管損傷嚴重。本組病人多死于繼發腦損傷和術后并發癥，存活者肢體肌力恢復方面總體上不如微創治療。

綜上所述，腦出血患者有手術指征后，根據血腫量（幕上≥30 ml，幕下≥10 ml）及出血部位的不同，采用不同的手術方式，可降低重殘率及病死率。對于血腫量30～60 ml的患者，出血部位靠內側較深的血腫適合行微創穿刺抽吸術，可避免開顱手術引起的損傷，療效優良，如血腫量大，中線移位，選擇開顱血腫清除術，血腫清除后，顱內壓的增高，可進一步選擇去骨瓣減壓術，可降低病死率。對于病情危重，年齡過大或有嚴重并發癥不能耐受較大手術者，采用微創血腫清除術也是一種積極有效的治療方法。對于任何部位的出血，無論采取何種手術方式，其出血量越大，則預后越差。