【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血;腦內(nèi)血腫清除術(shù);鼻竇鏡
我科自2006年9月～2008年12月對高血壓腦出血18例實行鼻竇鏡輔助下手術(shù)，取得了較好的療效。
資料與方法
1.一般資料
本組18例，男11例，女7例。年齡45～78歲，平均56.5歲。均有高血壓病史。術(shù)前均行頭顱CT檢查，殼核外側(cè)型(包括殼核和外囊)10例，殼核內(nèi)側(cè)型(包括蒼白球和內(nèi)囊)5例，皮層下3例;其中4例伴血腫破入腦室，無腦積水。血腫量按多田公式(л/6×長軸×短軸×層面數(shù))計算，量約40～80 ml。
2.臨床病情分級
按1981年中華醫(yī)學會腦血管專題學術(shù)會議提出的高血壓性腦出血的四級病情分級標準[1]進行分級:Ⅰ級3例、Ⅱ級9例、Ⅲ級6例，術(shù)前GCS評分，9～12分4例，6～8分12例，4～5分2例。
3.手術(shù)方法
本組于發(fā)病3～24 h內(nèi)在鼻竇鏡的輔助下行腦內(nèi)血腫清除術(shù)。全部采用插管全麻，根據(jù)CT圖像選擇血腫最大層面及血腫長軸在腦表面的投影確定靶點，根據(jù)病變部位，選擇手術(shù)入路和穿刺點，頭皮切開4～5 cm，鉆直徑3 cm的顱骨孔，十字型剪開硬腦膜，選擇距離靶點最近并避開腦皮質(zhì)表面的血管為穿刺徑路，抽出少許積血以證實血腫的準確部位后，循穿刺道用神經(jīng)剝離子及腦壓板小心進入血腫腔后，以吸引器側(cè)孔控制吸力不斷分離清除血腫，血腫部分基本清除后，輔以鼻竇鏡探及血腫腔內(nèi)的各個方位，在內(nèi)鏡下進一步清除殘留血腫。不求血腫全清除，血腫腔周圍附著血塊不強行剝離，以免引起新的出血。殘腔內(nèi)出血的血管，予以電凝燒灼，腔壁以明膠海綿薄片覆蓋。徹底止血，血腫腔放一條12號腦室引流管，并接閉式引流袋。血腫破入雙側(cè)腦室者，血腫的對側(cè)加行腦室外引流術(shù)。術(shù)后次日復查CT了解血腫殘余量，大于20 ml予血腫腔內(nèi)注射尿激酶，每次5萬U，每天2次，每次夾管2 h，復查頭顱CT確認拔管時間，拔管時間不超1周。
結(jié) 果
以格拉斯哥預后分級(Glasgow Outcome Scale， GOS)進行評定，Ⅰ級：死亡;Ⅱ級：植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強直狀態(tài);Ⅲ級：重殘，需他人照顧;Ⅳ級 ：中殘，生活能自理;Ⅴ級：良好，成人能工作，學習。本組Ⅴ級6例，Ⅳ級8例，Ⅲ級3例，Ⅱ級1例，無死亡病例。
討 論
高血壓腦出血的手術(shù)指征、手術(shù)時機及方式的選擇，國內(nèi)已有大量的專業(yè)論文做相關(guān)闡述。目前手術(shù)方法較多，但沒有統(tǒng)一的標準，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及預后不一。手術(shù)治療的目的主要是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)有恢復的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)[1]，改善臨床癥狀和預后。關(guān)于采取什么樣的術(shù)式，如何以盡可能小的外科創(chuàng)傷行最有效的清除腦內(nèi)血腫，并達手術(shù)的目的，搶救功能處于可逆狀態(tài)的腦缺血半暗區(qū)，至今仍是神經(jīng)外科治療中經(jīng)常討論的問題[2]。高血壓腦出血多發(fā)生于長期患有高血壓動脈硬化癥的中老年，這些病人常伴有心、肺、肝、腎等器官血管性病變，常規(guī)開顱清除血腫手術(shù)死亡率高達28%～48%[3]。CT引導立體定向血腫抽吸術(shù)能在局麻下清除血腫，定位準確，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作方便，該手術(shù)的應(yīng)用使得高血壓腦出血的手術(shù)死亡率明顯降低[4]。但該方法有其難以克服的局限性:一是不能在直視下清除血腫，如有出血則無法直視止血;二是不能完全避免抽吸時負壓對腦組織造成的損傷;三是難以一次迅速、徹底清除血腫;四是在一般的基層醫(yī)院難以開展。小骨窗開顱清除血腫術(shù)雖然能克服其前兩項缺點，但因難以精確定位和限制手術(shù)范圍，不利于把手術(shù)損傷減少至最小。
影響腦出血預后的因素是多方面的，其中出血量和部位是關(guān)鍵，但是選擇合理的手術(shù)入路和方式是提高外科治療成功率的重要手段。我們認為采用鼻竇鏡輔助進行腦內(nèi)血腫清除術(shù)，能在直視下進行并達到止血目的，較傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)，有如下幾個優(yōu)點:①微創(chuàng): 較小的手術(shù)切口及顱骨鉆孔，在直視下血腫腔內(nèi)操作，清楚地顯示血腫及鄰近的結(jié)構(gòu)關(guān)系，避免過多地暴露術(shù)野，無損傷正常的腦組織。②減少再出血:清除血腫時出現(xiàn)照明死角，利用鼻竇鏡光源照明好、直視下觀察的特點，暴露出血點徹底止血，減少了術(shù)后再出血機會。③無需立體定位，在一般的基層醫(yī)院可以開展。
總之，應(yīng)用鼻竇鏡輔助手術(shù)治療腦內(nèi)出血，具有微創(chuàng)、可直視下進行、易于開展、術(shù)后療效肯定等優(yōu)點。但是它的局限性如手術(shù)視野小，操作空間小，應(yīng)付手術(shù)意外能力差，特別是術(shù)區(qū)有較多出血時，處理較困難。另外微創(chuàng)與術(shù)者操作嫻熟程度密切相關(guān)，只有掌握好手術(shù)適應(yīng)癥及熟練操作才能使該項技術(shù)更趨完善，并有效地避免不必要的醫(yī)源性損傷。
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