【摘要】 目的 比較前列腺素與氨甲喋呤預防腹腔鏡保守性手術后持續異位妊娠(PEP)的臨床療效。 方法 將150例輸卵管妊娠行腹腔鏡保守手術患者隨機分成三組，治療組60例，術畢予前列腺素F2α注射液600 μg注入患側輸卵管殘腔;對照組60例，術畢予氨甲蝶呤注射液20 mg注入患側輸卵管殘腔注射;開放組30例，術畢不用任何藥物。所有患者均于術前及術后第1天、第3天、第7天檢測血βHCG及孕酮值。結果 150例異位妊娠患者中有11例術后再次發生PEP，總發生率為7.33%。治療組PEP發生率為1.67%(1/60);對照組PEP發生率為5.00%(3/60);開放組PEP發生率為23.33%(7/30)。三組比較，治療組、對照組的PEP發生率顯著低于開放組(P均<0.01)，治療組與對照組的PEP發生率無顯著性差異(P>0.05)。治療后1、3、7 d三組βHCG值及孕酮含量均顯著下降，并且后一時段與前一時段相比有逐級下降趨勢(P均<0.01)，治療組、對照組下降幅度大于開放組，治療組又大于對照組(P<0.05或0.01)。對照組不良反應發生率為5.0%(3/60)，治療組無一例發生不良反應。結論 前列腺素預防腹腔鏡保守性手術后持續異位妊娠的效果優于氨甲蝶呤，且安全無毒副作用。

【關鍵詞】 持續性異位妊娠;前列腺素;氨甲喋呤;腹腔鏡保守手術

【Abstract】 Objective To evaluate the effect of prostaglandin and methotrexate(MTX) in prevention of persistent ectopic pregnancy(PEP) after laparoscopic salpingostomy.Methods 150 patients with ectopic pregnancy were randomly pided into three groups. 60 cases were in treatment group:prostaglandin was injected into the affected side fallopian tube lumen after laparoscopic salpingostomy; 60 cases were in control group:MTX was injected in the sameway;30 cases were in patulous group.Serum βHCG and progesterone were tested for four times: before the operation， the first， third and a week after the operation respectively.Results There were 11 patients of PEP in this study， one patient in treatment group，three patients in control group，the rest seven patients in patulous group.The incidence of PEP was not statistically significant between treatment group and control group(P>0.05).While the difference was significant between treatment group and patulous group (P<0.05).Serum βHCG and progesterone in three groups descended significantly in the first 24 hours after operation，As for the descending of βHCG and progesterone in day 3 and 7，that of βHCG and progesterone was lower than control group and patulous group. Untoward effects incidence rate in control group was 5.0%(3/60)but none in the treatment group.Conclusion Prostaglandin is an effective and safer method to prevent persistent ectopic pregnancy after laparoscopic salpingostomy.

【Key words】 persistent ectopic pregnancy;prostaglandin;MTX;laparoscopic salpingostomy

近年來，隨著腹腔鏡下保守性手術治療異位妊娠的廣泛應用，持續性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)發生率有增高趨勢[1]，如何及時預防及診斷PEP，已成為臨床上研究的熱點。2005年1月至2009年12月筆者對異位妊娠腹腔鏡保守手術后，采用前列腺素注入輸卵管預防PEP進行了臨床研究，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 收集2005年1月至2009年12月在我院就診的輸卵管妊娠150例，均為行腹腔鏡保守手術。借助SAS統計學軟件PROCPLAN過程語句，給定種子數，產生受試者所接受處理(研究組和對照組)的隨機安排(即隨機編碼表)。患者將按1∶1比例隨機入組。隨機分成三組，治療組60例，年齡18～40歲，平均年齡(26.5±2.3)歲;孕產次78次;發病部位：輸卵管傘部妊娠12例，峽部妊娠14例，壺腹部妊娠34例，B超檢查示:包塊大小(2.0±0.35)cm×(1.3±0.12)cm。對照組60例，年齡19～43歲，平均年齡(27.8±2.9)歲;發病部位：輸卵管傘部妊娠15例，峽部妊娠15例，壺腹部妊娠30例，B超檢查示:包塊大小(2.1±0.42)cm×(1.1±0.17)cm。開放組30例，年齡21～38歲，平均年齡(25.2±3.6)歲;發病部位：輸卵管傘部妊娠8例，峽部妊娠7例，壺腹部妊娠15例，B超檢查示:包塊大小(2.2±0.38)cm×(1.2±0.15)cm。三組患者的年齡、發病部位、B超檢查示包塊大小等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.研究方法 所有患者均排除腹腔鏡手術禁忌證，術前準備同一般開腹手術，全部采用氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，穿刺成功后置鏡觀察，明確妊娠位于輸卵管的峽部、壺腹部、傘部，妊娠未破裂且輸卵管妊娠病灶直徑<5 cm。保守手術的方式為2種：①對壺腹部及峽部妊娠患者，采用輸卵管開窗取胚術，于輸卵管系膜對側緣，妊娠包塊的表面最突出處用單級電針行切開管壁1～2 cm，水壓分離排除管腔妊娠組織及血塊;②對傘端妊娠者，采用輸卵管傘端擠壓術，將妊娠產物及凝血塊擠出，沖洗管腔。行保守手術后，治療組予前列腺素F2α注射液600 μg溶解于5%葡萄糖液5 ml中，術中注入患者輸卵管殘腔;對照組采用氨甲蝶呤注射液20 mg，溶解于5%葡萄糖液5 ml中，術中注入患者輸卵管殘腔;開放組：不用任何藥物。

3.PEP的診斷標準 異位妊娠術后再次發生腹腔出血或術后血βHCG仍升高不降或每72小時下降<20%[4]。

4.觀察指標 治療后嚴密觀察三組患者的血壓、脈搏等生命體征及腹痛、陰道流血、肛門墜脹、藥物副反應，要求患者臥床休息，保持大便通暢，分別于治療前、治療第1、3、7天測血βHCG值及孕酮含量，出院后每周復查1次，直至血βHCG值及孕酮含量正常。

5.統計學方法 計量資料以(-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.三組PEP發生率的比較 150例異位妊娠患者中有11例術后再次發生持續性異位妊娠，總發生率為7.33%。治療組PEP發生率為1.67%(1/60);對照組PEP發生率為5.00%(3/60);開放組PEP發生率為23.33%(7/30)。三組比較，治療組、對照組的PEP發生率顯著低于開放組(χ2值分別為11.59、6.81，P均<0.01)，治療組與對照組的PEP發生率無顯著性差異(χ2=1.03，P>0.05)。

2.三組治療前后血清βHCG含量的比較 治療前三組βHCG值比較無統計學意義(P>0.05)。治療后1、3、7 d三組βHCG值均顯著下降，并且后一時段與前一時段相比有逐級下降趨勢(P均<0.01)，治療組、對照組下降幅度大于開放組，治療組又大于對照組(P<0.05或0.01)。見表1。表1 三組治療前后血清βHCG含量比較注：三組治療前后比較，P均<0.01，后一時段與前一時段比較，P均<0.01;與開放組比較，▲P<0.01;與對照組比較，△P<0.05，▼P<0.01。

3. 三組治療前后血清孕酮含量比較 治療前三組血清孕酮含量比較無統計學意義(P>0.05)。治療后1、3、7d三組血清孕酮含量均顯著下降，并且后一時段與前一時段相比有逐級下降趨勢(P均<0.01)，治療組、對照組下降幅度大于開放組，治療組又大于對照組(P<0.05或0.01)。見表2。表2 三組治療前后血清孕酮含量比較注：三組治療前后比較，P均<0.01，后一時段與前一時段比較，P均<0.01;與開放組比較，△P<0.05，▲P<0.01;與對照組比較，▼P<0.01。

4.不良反應 三組肝、腎功能和血、尿、便常規檢查未見異常;對照組發生不良反應3例(5.0%)，其中口腔潰瘍1例，輕度骨髓抑制(WBC降至2.8×109/L)2例，均行對癥治療后恢復正常。治療組無一例發生不良反應。對照組與治療組不良反應發生率比較無顯著性差異(χ2=1.37，P> 0.05)。

討 論

異位妊娠是婦產科常見急腹癥，亦是導致妊娠相關死亡的主要原因之一[5]，一直被認為是早期妊娠并發癥[6]。臨床上大多采用西醫結合">中西醫結合治療異位妊娠[7～8]。近年來，異位妊娠的發生率逐年上升，由于腹腔鏡技術的應用及推廣，使異位妊娠得以早期確診，從而使對有生育要求者采用腹腔鏡進行保守性手術治療成功率得到提高。有文獻報道腹腔鏡保守性手術后PEP的發生率為5%～20%[2]。因此，采取可靠的預防措施防止異位妊娠的發生是臨床醫師面臨的巨大難題。 Lipscomb等[9～10]在腹腔鏡引導下將前列腺素注入異位妊娠部位，成功率為92%。研究認為前列腺素可以使絨毛細胞脫水、變形、壞死及液化，進而使輸卵管妊娠產物吸收，無藥物不良反應。氨甲蝶呤是對滋養細胞高度敏感的化療藥物，用藥后滋養細胞生長受阻，從而使宮外孕胚胎停止發育，終被吸收，是目前藥物治療異位妊娠中最常見、療效比較肯定的一類抗代謝類藥物。氨甲蝶呤在異位妊娠的治療中占據重要地位，可局部或全身用藥[11]。Jack等[12]認為腹腔鏡保守手術后24小時內預防性應用氨甲蝶呤能明顯降低PEP的發生率。

本文結果顯示，治療后1 d三組βHCG值及孕酮含量均顯著下降，提示治療后第1天血βHCG值及孕酮下降可能為手術去除胚囊所致，而非藥物發揮作用。治療后 3、7 d治療組和對照組βHCG值及孕酮含量均顯著下降，并且下降幅度大于開放組(P<0.01)，提示前列腺素和甲氨蝶呤均可用于持續性異位妊娠的預防。三組比較，治療組、對照組的PEP發生率顯著低于開放組(P均<0.01)，治療組與對照組的PEP發生率無顯著性差異(P>0.05)。對照組不良反應發生率為5.0%，治療組無一例發生不良反應。綜合考慮，我們認為，前列腺素預防腹腔鏡保守性手術后持續異位妊娠的發生優于氨甲蝶呤，且安全無毒副作用，值得臨床進一步研究。