【摘要】 目的 比較前列腺素與氨甲喋呤預(yù)防腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)異位妊娠(PEP)的臨床療效。 方法 將150例輸卵管妊娠行腹腔鏡保守手術(shù)患者隨機(jī)分成三組，治療組60例，術(shù)畢予前列腺素F2α注射液600 μg注入患側(cè)輸卵管殘腔;對照組60例，術(shù)畢予氨甲蝶呤注射液20 mg注入患側(cè)輸卵管殘腔注射;開放組30例，術(shù)畢不用任何藥物。所有患者均于術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第7天檢測血βHCG及孕酮值。結(jié)果 150例異位妊娠患者中有11例術(shù)后再次發(fā)生PEP，總發(fā)生率為7.33%。治療組PEP發(fā)生率為1.67%(1/60);對照組PEP發(fā)生率為5.00%(3/60);開放組PEP發(fā)生率為23.33%(7/30)。三組比較，治療組、對照組的PEP發(fā)生率顯著低于開放組(P均<0.01)，治療組與對照組的PEP發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。治療后1、3、7 d三組βHCG值及孕酮含量均顯著下降，并且后一時(shí)段與前一時(shí)段相比有逐級下降趨勢(P均<0.01)，治療組、對照組下降幅度大于開放組，治療組又大于對照組(P<0.05或0.01)。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%(3/60)，治療組無一例發(fā)生不良反應(yīng)。結(jié)論 前列腺素預(yù)防腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)異位妊娠的效果優(yōu)于氨甲蝶呤，且安全無毒副作用。

【關(guān)鍵詞】 持續(xù)性異位妊娠;前列腺素;氨甲喋呤;腹腔鏡保守手術(shù)

【Abstract】 Objective To evaluate the effect of prostaglandin and methotrexate(MTX) in prevention of persistent ectopic pregnancy(PEP) after laparoscopic salpingostomy.Methods 150 patients with ectopic pregnancy were randomly pided into three groups. 60 cases were in treatment group:prostaglandin was injected into the affected side fallopian tube lumen after laparoscopic salpingostomy; 60 cases were in control group:MTX was injected in the sameway;30 cases were in patulous group.Serum βHCG and progesterone were tested for four times: before the operation， the first， third and a week after the operation respectively.Results There were 11 patients of PEP in this study， one patient in treatment group，three patients in control group，the rest seven patients in patulous group.The incidence of PEP was not statistically significant between treatment group and control group(P>0.05).While the difference was significant between treatment group and patulous group (P<0.05).Serum βHCG and progesterone in three groups descended significantly in the first 24 hours after operation，As for the descending of βHCG and progesterone in day 3 and 7，that of βHCG and progesterone was lower than control group and patulous group. Untoward effects incidence rate in control group was 5.0%(3/60)but none in the treatment group.Conclusion Prostaglandin is an effective and safer method to prevent persistent ectopic pregnancy after laparoscopic salpingostomy.

【Key words】 persistent ectopic pregnancy;prostaglandin;MTX;laparoscopic salpingostomy

近年來，隨著腹腔鏡下保守性手術(shù)治療異位妊娠的廣泛應(yīng)用，持續(xù)性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)發(fā)生率有增高趨勢[1]，如何及時(shí)預(yù)防及診斷PEP，已成為臨床上研究的熱點(diǎn)。2005年1月至2009年12月筆者對異位妊娠腹腔鏡保守手術(shù)后，采用前列腺素注入輸卵管預(yù)防PEP進(jìn)行了臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料 收集2005年1月至2009年12月在我院就診的輸卵管妊娠150例，均為行腹腔鏡保守手術(shù)。借助SAS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件PROCPLAN過程語句，給定種子數(shù)，產(chǎn)生受試者所接受處理(研究組和對照組)的隨機(jī)安排(即隨機(jī)編碼表)。患者將按1∶1比例隨機(jī)入組。隨機(jī)分成三組，治療組60例，年齡18～40歲，平均年齡(26.5±2.3)歲;孕產(chǎn)次78次;發(fā)病部位：輸卵管傘部妊娠12例，峽部妊娠14例，壺腹部妊娠34例，B超檢查示:包塊大小(2.0±0.35)cm×(1.3±0.12)cm。對照組60例，年齡19～43歲，平均年齡(27.8±2.9)歲;發(fā)病部位：輸卵管傘部妊娠15例，峽部妊娠15例，壺腹部妊娠30例，B超檢查示:包塊大小(2.1±0.42)cm×(1.1±0.17)cm。開放組30例，年齡21～38歲，平均年齡(25.2±3.6)歲;發(fā)病部位：輸卵管傘部妊娠8例，峽部妊娠7例，壺腹部妊娠15例，B超檢查示:包塊大小(2.2±0.38)cm×(1.2±0.15)cm。三組患者的年齡、發(fā)病部位、B超檢查示包塊大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.研究方法 所有患者均排除腹腔鏡手術(shù)禁忌證，術(shù)前準(zhǔn)備同一般開腹手術(shù)，全部采用氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，穿刺成功后置鏡觀察，明確妊娠位于輸卵管的峽部、壺腹部、傘部，妊娠未破裂且輸卵管妊娠病灶直徑<5 cm。保守手術(shù)的方式為2種：①對壺腹部及峽部妊娠患者，采用輸卵管開窗取胚術(shù)，于輸卵管系膜對側(cè)緣，妊娠包塊的表面最突出處用單級電針行切開管壁1～2 cm，水壓分離排除管腔妊娠組織及血塊;②對傘端妊娠者，采用輸卵管傘端擠壓術(shù)，將妊娠產(chǎn)物及凝血塊擠出，沖洗管腔。行保守手術(shù)后，治療組予前列腺素F2α注射液600 μg溶解于5%葡萄糖液5 ml中，術(shù)中注入患者輸卵管殘腔;對照組采用氨甲蝶呤注射液20 mg，溶解于5%葡萄糖液5 ml中，術(shù)中注入患者輸卵管殘腔;開放組：不用任何藥物。

3.PEP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 異位妊娠術(shù)后再次發(fā)生腹腔出血或術(shù)后血βHCG仍升高不降或每72小時(shí)下降<20%[4]。

4.觀察指標(biāo) 治療后嚴(yán)密觀察三組患者的血壓、脈搏等生命體征及腹痛、陰道流血、肛門墜脹、藥物副反應(yīng)，要求患者臥床休息，保持大便通暢，分別于治療前、治療第1、3、7天測血βHCG值及孕酮含量，出院后每周復(fù)查1次，直至血βHCG值及孕酮含量正常。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以(-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.三組PEP發(fā)生率的比較 150例異位妊娠患者中有11例術(shù)后再次發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，總發(fā)生率為7.33%。治療組PEP發(fā)生率為1.67%(1/60);對照組PEP發(fā)生率為5.00%(3/60);開放組PEP發(fā)生率為23.33%(7/30)。三組比較，治療組、對照組的PEP發(fā)生率顯著低于開放組(χ2值分別為11.59、6.81，P均<0.01)，治療組與對照組的PEP發(fā)生率無顯著性差異(χ2=1.03，P>0.05)。

2.三組治療前后血清βHCG含量的比較 治療前三組βHCG值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1、3、7 d三組βHCG值均顯著下降，并且后一時(shí)段與前一時(shí)段相比有逐級下降趨勢(P均<0.01)，治療組、對照組下降幅度大于開放組，治療組又大于對照組(P<0.05或0.01)。見表1。表1 三組治療前后血清βHCG含量比較注：三組治療前后比較，P均<0.01，后一時(shí)段與前一時(shí)段比較，P均<0.01;與開放組比較，▲P<0.01;與對照組比較，△P<0.05，▼P<0.01。

3. 三組治療前后血清孕酮含量比較 治療前三組血清孕酮含量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1、3、7d三組血清孕酮含量均顯著下降，并且后一時(shí)段與前一時(shí)段相比有逐級下降趨勢(P均<0.01)，治療組、對照組下降幅度大于開放組，治療組又大于對照組(P<0.05或0.01)。見表2。表2 三組治療前后血清孕酮含量比較注：三組治療前后比較，P均<0.01，后一時(shí)段與前一時(shí)段比較，P均<0.01;與開放組比較，△P<0.05，▲P<0.01;與對照組比較，▼P<0.01。

4.不良反應(yīng) 三組肝、腎功能和血、尿、便常規(guī)檢查未見異常;對照組發(fā)生不良反應(yīng)3例(5.0%)，其中口腔潰瘍1例，輕度骨髓抑制(WBC降至2.8×109/L)2例，均行對癥治療后恢復(fù)正常。治療組無一例發(fā)生不良反應(yīng)。對照組與治療組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著性差異(χ2=1.37，P> 0.05)。

討 論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥，亦是導(dǎo)致妊娠相關(guān)死亡的主要原因之一[5]，一直被認(rèn)為是早期妊娠并發(fā)癥[6]。臨床上大多采用西醫(yī)結(jié)合">中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠[7～8]。近年來，異位妊娠的發(fā)生率逐年上升，由于腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用及推廣，使異位妊娠得以早期確診，從而使對有生育要求者采用腹腔鏡進(jìn)行保守性手術(shù)治療成功率得到提高。有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡保守性手術(shù)后PEP的發(fā)生率為5%～20%[2]。因此，采取可靠的預(yù)防措施防止異位妊娠的發(fā)生是臨床醫(yī)師面臨的巨大難題。 Lipscomb等[9～10]在腹腔鏡引導(dǎo)下將前列腺素注入異位妊娠部位，成功率為92%。研究認(rèn)為前列腺素可以使絨毛細(xì)胞脫水、變形、壞死及液化，進(jìn)而使輸卵管妊娠產(chǎn)物吸收，無藥物不良反應(yīng)。氨甲蝶呤是對滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的化療藥物，用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞生長受阻，從而使宮外孕胚胎停止發(fā)育，終被吸收，是目前藥物治療異位妊娠中最常見、療效比較肯定的一類抗代謝類藥物。氨甲蝶呤在異位妊娠的治療中占據(jù)重要地位，可局部或全身用藥[11]。Jack等[12]認(rèn)為腹腔鏡保守手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用氨甲蝶呤能明顯降低PEP的發(fā)生率。

本文結(jié)果顯示，治療后1 d三組βHCG值及孕酮含量均顯著下降，提示治療后第1天血βHCG值及孕酮下降可能為手術(shù)去除胚囊所致，而非藥物發(fā)揮作用。治療后 3、7 d治療組和對照組βHCG值及孕酮含量均顯著下降，并且下降幅度大于開放組(P<0.01)，提示前列腺素和甲氨蝶呤均可用于持續(xù)性異位妊娠的預(yù)防。三組比較，治療組、對照組的PEP發(fā)生率顯著低于開放組(P均<0.01)，治療組與對照組的PEP發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%，治療組無一例發(fā)生不良反應(yīng)。綜合考慮，我們認(rèn)為，前列腺素預(yù)防腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)異位妊娠的發(fā)生優(yōu)于氨甲蝶呤，且安全無毒副作用，值得臨床進(jìn)一步研究。