作者：閆玉榮 王耀岐 齊美 賈樹山 劉越

【關(guān)鍵詞】 心臟手術(shù)；肝素；耐藥

【關(guān)鍵詞】 心臟手術(shù)；肝素；耐藥性

1 病例介紹

患者，女，68 kg，因發(fā)熱25 d入院，心臟地彩超示三尖瓣占位。入院后白細(xì)胞1477×109/L，紅細(xì)胞377×1012/L，血小板286×109/L，纖維蛋白原含量663 g/L，凝血酶原時(shí)間（PT）135 s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）407 s。心電圖示竇性心動(dòng)過速，STT改變，余各項(xiàng)檢查無明顯異常。全麻淺低溫體外循環(huán)下行三尖瓣占位切除術(shù)。入室后行橈動(dòng)脈穿刺，氣管插管，頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈博、血氧飽和度。前正中切口，劈胸骨入胸，靜脈注射肝素200 mg 5 min后，測(cè)ACT291 s，追加肝素200 mg，ACT 282 s，此后又分別追加肝素100 mg、300mg、300mg，ACT依次為241 s、346 s、362 s，均不能達(dá)到體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)條件。給予抑肽酶200 萬u加入5% GS 100 ml中靜滴，ACT 378 s。后輸注新鮮冰凍血漿600 ml，再次應(yīng)用肝素200 mg，ACT升至729 s，開始轉(zhuǎn)機(jī)，心內(nèi)探查見三尖瓣前瓣有一贅生物，后瓣亦有散在贅生物。轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間30 min，其中復(fù)查ACT 為451 s。贅生物清除后，復(fù)溫，關(guān)右房，拔除動(dòng)靜脈插管，魚精蛋白 200 mg中和肝素，ACT為125 s，術(shù)野無異常出血及滲血。三尖瓣贅生物術(shù)后病理診斷為混合性血栓。

2 討論

肝素是一種由硫酸D葡萄糖胺和D葡萄糖醛酸組成的粘多糖，含多種硫酸根，其中的陰離子和抗凝有關(guān)。肝素的陰離子活性基團(tuán)與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的陰離子基團(tuán)結(jié)合，加速抗凝血酶凝血酶復(fù)合體形成，因此產(chǎn)生抗凝效應(yīng)［1］。肝素是目前心臟手術(shù)中唯一使用的抗凝藥。在建立體外循環(huán)前患者必須肝素化，以防止體外循環(huán)期間因抗凝不足而導(dǎo)致凝血因子耗竭、廣泛血栓形成、甚至發(fā)生體外循環(huán)后凝血病。肝素的應(yīng)用過程中極少數(shù)病人可出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，表現(xiàn)為應(yīng)用規(guī)定量肝素后，ACT達(dá)不到預(yù)期水平。多見于心內(nèi)膜炎、心臟聯(lián)合瓣膜病、休克、左房粘液瘤、既往有肝素使用史的患者。據(jù)研究，肝素耐藥可能與下列因素有關(guān)：①血中ATⅢ水平降低［2］。②血小板計(jì)數(shù)增高，活性增強(qiáng)，釋放促凝物質(zhì)如血栓素（TXA2）、β血小板血栓蛋白（βTG）和第四因子（PF4），從而減弱肝素效價(jià)。③Ⅳ因子增高，通過絲氨酸蛋白酶激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。④纖溶活性降低，部分抵消肝素抗凝作用。⑤絲氨酸蛋白酶作用強(qiáng)的d2E球蛋白，d抗胰蛋白酶減少，Ⅹa、Ⅺa、Ⅸa反應(yīng)相應(yīng)活躍。⑥體內(nèi)網(wǎng)狀系統(tǒng)和肝臟產(chǎn)生肝素減少，肝素活性降低。⑦凝血活動(dòng)增強(qiáng)。肝素耐藥發(fā)生后應(yīng)及時(shí)處理，以免造成嚴(yán)重后果。處理方法有：①輸新鮮冰凍血漿或輸新鮮全血，增加血中ATⅢ含量。②輸濃縮ATⅢ。肝素耐藥的發(fā)生率雖然很低，但若處理不當(dāng)，就會(huì)影響手術(shù)的正常進(jìn)行。本例病人的處理我們有以下體會(huì)：①患者為感染性心內(nèi)膜炎，血小板計(jì)數(shù)偏高，術(shù)前就應(yīng)警惕肝素耐藥的發(fā)生。②肝素的追加量超過6 mg/kg而ACT仍低于480 s，應(yīng)及時(shí)輸新鮮冰凍血漿補(bǔ)充ATⅢ。③縮短體外循環(huán)期間ACT監(jiān)測(cè)時(shí)間，特別是復(fù)溫時(shí)肝素代謝增快，以防凝血意外的發(fā)生。

1金有豫藥理學(xué)［M］第5版北京：人民衛(wèi)生出版社，2001235

2鄧碩曾，胡如蘭，王延杰，等手術(shù)中肝素耐藥與抗凝血酶Ⅲ的關(guān)系［J］臨床麻醉學(xué)雜志，1994，3（1）：42