我科從2000起開始施行全麻下行低溫體外循環(huán)心臟手術(shù)，由于在手術(shù)過程中需要使用的模擬心肺機，對心肺功能都有較大的影響，而患者術(shù)后早期呼吸與循環(huán)功能尚不穩(wěn)定，所以需用機械通氣輔助以減輕呼吸做功，減輕心臟負(fù)擔(dān)，保證全身各個臟器對氧的需求，防止二氧化碳潴留，順利渡過早期危險期。因此，此期的護理尤為重要。我們自2008年1月~2010年1月觀察并總結(jié)我科268例心臟手術(shù)后患者的呼吸道護理，現(xiàn)總結(jié)資料如下。

1臨床資料

本組患者共268例，男158例，女110例，年齡1.8歲～69歲，平均21.5歲，其中，先天性心臟病患者121例，風(fēng)濕性心臟病患者147例。行單純室間隔缺損修補術(shù)57例，單純房間隔缺損修補術(shù)48例，法絡(luò)四聯(lián)根治術(shù)11例，室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)2例，單純動脈導(dǎo)管未閉于體外循環(huán)下縫扎3例，二尖瓣置換術(shù)56例，主動脈瓣置換術(shù)42例，單純雙瓣置換31例，雙瓣置換加三尖瓣成形術(shù)15例，同期冠狀動脈旁路移植3例。治療結(jié)果：術(shù)后痊愈266例，死亡2例。

2護理

2.1檢查氣管插管:患者手術(shù)結(jié)束呈麻醉狀，帶氣管插管返回ICU后，病房護士迅速與麻醉醫(yī)生共同檢查氣管插管的位置是否正確，聽診肺部，判斷氣管插管是否在氣道內(nèi)，警惕發(fā)生氣管插管過深或過淺。檢查氣囊松緊是否適宜，測量氣管插管距門齒及鼻尖的距離，并做記錄，便于每班護士交班時能及時發(fā)現(xiàn)氣管插管是否脫位。我們常規(guī)用醫(yī)用膠布適度固定好氣管插管，用束帶約束患者四肢，防止患者麻醉逐漸清醒，因躁動將氣管插管拔出，發(fā)生意外。擺好患者體位后（去枕平臥位），迅速準(zhǔn)確的連接呼吸機開始做工，警惕因呼吸機管道的牽拉造成氣管插管脫出、扭曲或打折。

2.2濕化氣道:患者回ICU，在連接呼吸機的同時，應(yīng)打開呼吸機上配備的濕化器，防止在機械通氣期間分泌物黏稠及形成痰痂。吸入溫?zé)岬臍怏w可以減輕氣道黏膜的刺激，減少支氣管痙攣或哮喘。加強氣道溫度和濕度的控制，以防止纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出障礙，濕度98%～99%，溫度31℃～33℃。對于痰液黏稠者可持續(xù)濕化，間斷霧化吸入，稀釋分泌物，利于痰液排出。

2.3保持呼吸道通暢:我們科室開展的心臟手術(shù)需要在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，術(shù)后患者可能出現(xiàn)循環(huán)、呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定，肺部分泌物增多。因此需要呼吸機輔助呼吸，一系列的客觀原因可能導(dǎo)致肺部感染，使痰量大大增加。所以，吸痰，保持呼吸道通暢是改善肺部通氣，維護心臟功能的重要措施。在術(shù)后早期，如果不考慮脫離呼吸機，可適當(dāng)?shù)慕o予鎮(zhèn)靜處理，避免人機對抗增加耗氧量及降低耐受性。吸痰前后充分的給予純氧吸入，以增加氧的儲備。，吸痰時間控制在10～15s，吸痰時要注意觀察患者的心率、心律、血壓及口唇顏色，出現(xiàn)血壓下降，SaO2＜95%，心率增加、心律失常時，應(yīng)立即停止吸痰，接通呼吸機并給予高濃度氧，并注意觀察痰液的性質(zhì)、顏色和量。在患者機械通氣期間，護士應(yīng)有效的常聽診患者雙肺呼吸音，作為最佳的吸痰指征，保持呼吸道通暢。

2.4嚴(yán)格掌握停機的指征

綜合指標(biāo)

（1）神智清楚，反應(yīng)靈敏，安靜，自主呼吸有力，咳嗽反射好。

（2）心功能改善，循環(huán)功能穩(wěn)定，升壓藥用量減少或停用，血壓正常，生命體征平穩(wěn)。

（3）無嚴(yán)重的組織水腫和酸中毒。

（4）肛溫-皮溫3℃，末梢循環(huán)好。

（5）無出血，心包填塞現(xiàn)象，引流液在正常范圍內(nèi)。

（6）無任何呼吸功能不全的表現(xiàn)，如鼻翼扇動，發(fā)紺，煩躁不安。

（7）雙肺呼吸音無較多干濕羅音及痰鳴音。 （8）施行脫機，氣管插管內(nèi)給氧5L/分，血氣結(jié)果滿意。

生理指標(biāo)

（1）Paco2小于45mmHg

（2）Pao2大于80mmHg

（3）Fio2小于等于50%

（4）PEEP小于等于4cmH2O

（5）自主潮氣量成人大于等于8ml/kg，小兒大于等于5ml/kg

2.5撤機后的護理:撤機后要嚴(yán)密觀察患者的意識、生命體征、皮膚顏色和溫度、SpO2等情況，脫機30-60min復(fù)查動脈血氣分析，持續(xù)心電監(jiān)護，如出現(xiàn)異常，立即恢復(fù)呼吸機輔助通氣。除此按常規(guī)護理，護士應(yīng)全面觀察臨床動態(tài)變化，常聽診雙肺呼吸音:（1）霧化吸入30min/次，2次/天;（2）協(xié)助坐起，叩背，按壓喉結(jié)下的凹陷，刺激患者咳嗽，促進(jìn)自主排痰；（3）指導(dǎo)患者做呼吸操、深呼吸及有效咳嗽的方法，盡快恢復(fù)其呼吸功能。此時給予呼吸道正確、合理地護理可改善心肺功能，達(dá)到促進(jìn)治療的目的，也是恢復(fù)治療的關(guān)鍵。

3體會

在我們科室開展的這些體外循環(huán)手術(shù)，有風(fēng)險，也有收獲。危重病人在醫(yī)療監(jiān)護和搶救中使用呼吸機越來越普遍，護理人員必須要具有高度的責(zé)任感，嚴(yán)格要求自己，提高理論知識，嚴(yán)密觀察病情，熟練掌握各種呼吸機的使用方法，靈活處理使用中可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況。我們積極學(xué)習(xí)并從中總結(jié)經(jīng)驗，希望更多的患者能從我們的服務(wù)中重獲健康。

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