【摘要】 針?biāo)帍?fù)合麻醉充分發(fā)揮了針刺優(yōu)越性，也彌補(bǔ)了針刺鎮(zhèn)痛不全的缺撼。在心臟外科領(lǐng)域，自20世紀(jì)70年代初期至今，除了手術(shù)方法從普通開胸到微創(chuàng)手術(shù)的改變，針?biāo)帍?fù)合麻醉在最大限度地減輕心肌缺血-再灌注損傷，保持非生理的體外循環(huán)過程中細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定，有利于心功能及全身機(jī)能的康復(fù)，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)成本方面符合現(xiàn)今醫(yī)療潮流趨勢，而護(hù)理作為圍術(shù)期關(guān)鍵的一環(huán)，其效果直接關(guān)系到手術(shù)的成效。

【關(guān)鍵詞】 針?biāo)帍?fù)合麻醉 心臟手術(shù) 圍手術(shù)期 護(hù)理要點(diǎn)

1 精選病人

體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)對生理功能機(jī)體創(chuàng)傷和干擾都較大，針刺手術(shù)在患者清醒狀態(tài)下施行，對疼痛的耐受性因個(gè)體和性別有較大的差異，因而，并非所有的心臟病患者都能接受針刺手術(shù)。接受針刺心臟手術(shù)的患者年齡一般不應(yīng)小于16歲。一般來說心臟病變復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間估計(jì)較長，曾施行過心臟手術(shù)、縱隔心包有纖維增厚或有廣泛粘連者，都不是合適的手術(shù)對象。電針刺激穴位后，可激活機(jī)體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，調(diào)動(dòng)機(jī)體的整合功能，對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生的雙向調(diào)節(jié)作用，極大地保護(hù)了病人的循環(huán)功能，提高了手術(shù)麻醉的安全性。因此，臨床上在麻醉誘導(dǎo)前使用電針穴位刺激，可有效地提高麻醉手術(shù)的安全性。

2 術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理干預(yù)

術(shù)前準(zhǔn)備對針刺心臟手術(shù)的成功有很重要的作用，最重要的是鍛煉腹式呼吸和專門的心理訓(xùn)練。

2.1 術(shù)前健康教育在住院病人中，由于病人的社會(huì)、文化背景、個(gè)人經(jīng)歷各不相同，從而對疾病的認(rèn)識(shí)各有差異，術(shù)前要針對性地做好心理護(hù)理工作。向病人及家屬講解針?biāo)幝樽硇呐K手術(shù)的基本知識(shí)，解除病人的憂慮。

2.2 增強(qiáng)肺功能心臟疾病患者由于疾病本身的原因肺部大都有淤血或炎癥的改變，重者甚至合并肺動(dòng)脈高壓，而開胸的手術(shù)方式本身導(dǎo)致術(shù)后常出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，繼發(fā)呼吸道感染，因此術(shù)前肺功能的鍛煉[1]，術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備，改善呼吸功能顯得更尤為重要[2]。術(shù)前取持續(xù)低流量低濃度吸氧，3次/d ，1h/ 次。根據(jù)指端SPO2的變化隨時(shí)調(diào)整吸氧流量和濃度，使SPO2保持在95%以上。加強(qiáng)氧氣濕化，以防纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱。同時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，增加肺活量。呼吸道分泌物較多者可給于霧化吸入。霧化時(shí)囑患者深呼吸，使藥物充分到達(dá)終末細(xì)支氣管，霧化吸入后指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，此時(shí)痰液較易于咳出[3]。

2.3 指導(dǎo)腹式呼吸[4]

術(shù)前進(jìn)行為期2周的腹式呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)。即在胸前放置3kg重的沙袋以限制胸式呼吸，逐漸加重至5kg， 每次呼吸鍛煉持續(xù)30分鐘，每日3～4次，要求達(dá)到每分鐘做腹式呼吸10次以下而無氣憋不適為宜。

2.4 針感測試

電針穴位可通過多種途徑發(fā)揮穩(wěn)定心血管功能的作用。針刺曲池降壓作用已經(jīng)得到了臨床的肯定[5]，另外電針內(nèi)關(guān)可以調(diào)節(jié)腦組織中β內(nèi)啡肽的含量，改善缺血心肌組織供血[6，7]。合谷可以降低咽喉部的敏感性，減少機(jī)體對氣管插管時(shí)心血管的應(yīng)激反應(yīng)，有人通過實(shí)驗(yàn)后證實(shí)電針刺激合谷后可以顯著降低血漿52羥色胺濃度，提高人體痛閾[8]。

護(hù)士應(yīng)協(xié)同醫(yī)生做好術(shù)前的針感測試，先以手法捻轉(zhuǎn)，有針感后接電針麻儀，通電刺激，針刺頻率為200次/分鐘左右，脈沖頻率為3～4Hz，輸出強(qiáng)度以病人耐受為準(zhǔn)，一般誘導(dǎo)時(shí)間20～30 分鐘。護(hù)士予以準(zhǔn)確記錄數(shù)據(jù)。

2.5 心理誘導(dǎo)

這是為了獲得較好的針麻效果而對患者進(jìn)行積極的心理引導(dǎo)。因?yàn)樵卺樎槭中g(shù)中患者處于清醒狀態(tài)，除痛覺遲鈍外，其它感覺運(yùn)動(dòng)機(jī)能均保持正常狀態(tài)，積極的精神狀態(tài)可以通過大腦的調(diào)節(jié)功能，調(diào)動(dòng)體內(nèi)各器官組織以協(xié)同針刺的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。這方面的措施包括向患者介紹針麻的益處及手術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)中配合，手術(shù)后監(jiān)測的具體方法、調(diào)整患者的情緒、建立良好的醫(yī)患關(guān)系使其有安全感等。

3 監(jiān)護(hù)期護(hù)理

臨床觀察發(fā)現(xiàn)針刺復(fù)合全麻可增強(qiáng)麻醉效果，滿足較為大而復(fù)雜心臟手術(shù)對麻醉的基本需求，對心臟病人圍手術(shù)期的循環(huán)、免疫、應(yīng)激反應(yīng)均有一定調(diào)節(jié)作用，并能減輕心肌缺血再灌損傷，但是它仍然存在“三關(guān)”[9]難過的問題。我們在臨床上的護(hù)理側(cè)重點(diǎn)要隨之有所改變才能提高護(hù)理效果。

3.1 神經(jīng)系統(tǒng)管理

觀察患者術(shù)后每小時(shí)觀察雙側(cè)瞳孔大小及對光反射情況，定時(shí)觀察肢體活動(dòng)情況[10]。如出現(xiàn)眼神呆滯，無法與他人交流，可給予頭部降溫、冬眠療法、靜脈使用神經(jīng)營養(yǎng)藥，醫(yī)務(wù)人員予言語、音樂刺激[11]。

3.2 呼吸道管理

針?biāo)帍?fù)合麻醉因無需口插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后減少了因呼吸機(jī)而引起的呼吸道并發(fā)癥及感染問題，但因?yàn)椴』嫉膫€(gè)體差異性，我們應(yīng)常規(guī)在術(shù)后6h給予高濃度氧氣面罩持續(xù)氧氣吸入，后改一般鼻導(dǎo)管吸氧方式。 3.3 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理

針?biāo)帍?fù)合麻醉可能因個(gè)體差異性，對缺血缺氧的預(yù)處理不同可能導(dǎo)致循環(huán)血容量不足。

3.3.1 嚴(yán)密觀察患者一般情況意識(shí)、膚色、四肢是否溫暖等。

3.3.2 嚴(yán)密監(jiān)測心率 成人90～100次/分， 血壓(成人收縮壓100mmHg、脈壓差30mmHg、平均壓75mmHg)，CVP(保持在6～10cmH2O)。

3.3.3 嚴(yán)密控制輸液速度，輸液量 成人30ml/kg/h。原則:排出量>入量。開始進(jìn)食后靜脈輸液量相應(yīng)逐漸減少。

3.3.4 嚴(yán)密監(jiān)測每小時(shí)尿量，計(jì)算24 小時(shí)總尿量。尿量應(yīng)保持1～2ml/kg/h。1小時(shí)無尿，立即報(bào)告醫(yī)生。低心排使腎灌注壓低而導(dǎo)致尿少。根據(jù)CVP調(diào)整血容量，提高腎灌注。

4 營養(yǎng)的護(hù)理

心臟對營養(yǎng)不良特別敏感。在積極改善心功能的同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持成為術(shù)后的主要問題。而在針?biāo)帍?fù)合麻醉下行心臟手術(shù)的病患可在術(shù)后6h以后即可試飲水，觀察無惡心嘔吐現(xiàn)象，即可在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)從流質(zhì)飲食逐步過渡到普食，應(yīng)指導(dǎo)患者選擇清淡、易消化、高蛋白、低脂肪、高熱量、高維生素飲食。營養(yǎng)狀況與針?biāo)帍?fù)合麻醉心臟疾病患者外科手術(shù)耐受力有著極其密切的關(guān)系。

5 小結(jié)

在采用現(xiàn)代科研手段肯定針刺復(fù)合麻醉在心臟外科手術(shù)中應(yīng)用優(yōu)越性的同時(shí)，與之相呼應(yīng)的認(rèn)真細(xì)致的圍手術(shù)期護(hù)理將是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。有側(cè)重點(diǎn)地對病人實(shí)施嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和規(guī)范化的護(hù)理，即是病人康復(fù)的有力保障，也為針?biāo)帍?fù)合麻醉-這項(xiàng)祖國古老而傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代臨床大型心臟外科手術(shù)中的運(yùn)用保駕護(hù)航。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 方文鳳，夏春芳.開胸手術(shù)圍術(shù)期加強(qiáng)呼吸道管理方法及效果分析醫(yī)學(xué)臨床研究.2008.25（9）：1726.

[2] 張麗紅，周立芹.重癥瓣膜病患者圍手術(shù)期心功能的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理，2007，1 (23):27228.

[3] 余同珍.病人咳嗽技巧的指導(dǎo)[J].中華護(hù)理雜志，1997，32 (7):4072408.

[4] 周嘉，沈衛(wèi)東，李國安，池浩，傅國祥，朱湛明.針刺復(fù)合麻醉下重度肺動(dòng)脈瓣狹窄切開成形術(shù).中圖針灸2007，27（3）：203.

[5] 楊佃，周亮，賈真，等.曲池穴治療高血壓病的探討.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，28 (5):338.

[6] 王華，張紅星.電針內(nèi)關(guān)對急性心肌缺血家兔延髓中β內(nèi)啡肽含量的影響.中國臨床康復(fù)，2004，8 (21):4 384.

[7] 劉強(qiáng)，楊琳，李振華，等.大鼠心臟神經(jīng)與內(nèi)關(guān)穴區(qū)正中神經(jīng)投射同源關(guān)系及其遞質(zhì)屬性的實(shí)驗(yàn)研究.山東大學(xué)學(xué)(醫(yī)學(xué)版)，2004，42 (1):99.

[8] 陳曉莉，宋開源.不同時(shí)辰電針軟組織損傷家兔合谷穴的鎮(zhèn)痛作用及對血漿52羥色胺的影響.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2001， 24 (3):25.

[9] 黃龍祥.針刺麻醉50年-超越麻醉與手術(shù)，針刺研究，2008，33（6）:363.

[10] 李文慧，王克芳.心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后精神狀態(tài)的相關(guān)因素分析及護(hù)理干預(yù)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志， 2007， 23 (1): 16-17.

[11] 吳新萍，劉俊麗.人工心臟瓣膜置換術(shù)87例術(shù)后護(hù)理體會(huì)臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（5）39.