【關鍵詞】 Coopdech導管; 單肺通氣; 微創心臟手術; 小兒

微創手術治療心臟疾病傷痕小，美容效果好。近年來，胸壁打孔非體外循環房間隔缺損封堵術已廣泛運用于小兒先天性心臟病的治療。由于手術需在胸腔鏡的配合下進行，因此能否施行單肺通氣是手術順利進行的重要因素，但由于目前還沒有較好的小兒雙腔管，許多醫院只能采用單腔管行雙肺通氣，大大地增加了手術操作的難度，延長了手術時間。Coopdech導管遠端設計成彎角，可順利地將導管插入目標支氣管，并且插管和定位方便，損傷小，分隔雙肺完全。本試驗通過與單腔管進行比較，探討Coopdech導管在小兒微創心臟手術中應用的可行性。

1 對象與方法

1.1 病 例

12例先天性房間隔缺損病例為2009年1月至2009年12月我院胸外科住院患者。ASAⅠ～Ⅱ級，年齡6～12歲，術前均無明顯心肺功能受損。將病例隨機分為兩組：A組(n=6)為普通氣管導管組，B組(n=6)為Coopdech封堵支氣管導管組。

1.2 麻醉方法

患者采用氯胺酮基礎麻醉后進入手術室行常規監測，行左橈動脈和頸內靜脈穿刺置管。靜注咪達唑侖100～150 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，芬太尼5～10 μg/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg行麻醉誘導。A組經口插入普通單腔管(F=年齡/4+4.0)，B組先經口插入普通氣管導管(F=年齡/4+4.0)，然后將Coopdech支氣管封堵導管用液狀石蠟充分潤滑后插入氣管導管中，將導管彎曲度朝向需要隔離側，深入導管直至遇到阻力位置，采用纖維支氣管鏡檢查將導管調整到正確位置，Coopdech支氣管封堵導管的套囊位于需要阻塞的支氣管內隆突之下。

1.3 術中監測

機械通氣后開始肺萎陷和手術野評價(評價標準參照Campos等【1】的方法)。優：術側肺完全萎陷，手術野顯露滿意(所有的肺萎陷和手術野均由外科醫師描述);良：術側肺基本萎陷，肺內仍殘存有部分氣體，但肺無通氣，手術野顯露比較滿意;差：術側肺未萎陷或部分萎陷，影響手術操作。兩組患者均采用壓力控制模式，術中通過調節控制壓力和呼吸頻率，使呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)保持在35～45 mmHg之間，記錄穩定后的控制壓力(Paw);于術前(T0)、插管后30 min(T1)、拔管后30 min(T2)行血氣分析;術畢均記錄手術持續時間(Tsur)、拔管時間(Tex)。

1.4 統計學分析

計量資料用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

根據外科醫生描述，B組患者肺萎陷評價結果：優4例，良2例，僅1例患者經纖支鏡調整后肺萎陷仍不佳;A組肺萎陷評價結果：優0例，良1例，差5例。

B組手術持續時間比A組明顯縮短(t=4.93，P<0.05)，術中B組的控制壓力較A組高(t=8.03，P<0.05)，但術中最大壓力不超過20 cmH2O。兩組患者T0、T1和T2血氣分析結果及拔管時間差異無統計學意義，見表1、表2。表1 兩組患者手術持續時間、拔管時間、氣道壓力比較

3 討 論

胸腔的容積相對固定，在行胸腔鏡輔助手術時如果能很好地阻斷肺膨脹就更有利于保證外科醫生在胸腔的手術操作范圍，更好地顯露手術野。為滿足以上要求，臨床上通常采用單肺通氣的方法。雖然雙腔支氣管插管是目前施行單肺通氣的最常用的麻醉方法[2]，但是在小兒中運用卻有著許多的局限性。首先很難找到一個與年齡相匹配的雙腔支氣管，資料表明目前最小的小兒雙腔管是26號的，適合于8歲的小兒;其次雙腔管外徑較粗，插管時易致呼吸道損傷，兩肺分隔定位較難，而導管內徑太細，氣道阻力高，因此在臨床應用中常受到一定限制。

Coopdech支氣管封堵導管是一種由日本研制的新型簡易支氣管堵塞器。導管長65 cm，外直徑3 mm，導管遠端有開孔，以便肺內氣體排出及分泌物的吸引，其套囊為低壓高容，近端有一多功能接頭，分別可接通氣密閉環路，纖支鏡檢查通路，氣管導管連接口[3]。它利用氣囊阻塞手術側支氣管的方法來實施單肺通氣，其插管的難易程度等同于一般單腔插管，這就使得在導管口徑的選擇上有較大的余地，因此對患者的正常生理功能的影響較小，對上呼吸道有變異或雙腔管插管困難者也特別適用[4]。況且支氣管氣囊阻塞法操作簡便，無需考慮對側支氣管開口對位情況。

因本研究中有年齡不足8歲患兒，故對照組均采用普通氣管導管行通氣。根據外科醫生的描述，B組患者的肺萎陷良好，手術操作順利，從放置胸腔鏡至釋放房缺閉合器的時間明顯縮短;雖然在壓力控制模式行機械通氣過程中，B組患者控制壓力較A組高，但最大控制壓力不超過20 cmH2O，且術中、術后的血氣分析表明B組患者通氣功能與A組沒有明顯差別，更重要的是B組患者較高的控制壓力并不影響患者的拔管時間以及拔管后的通氣情況。Campos 等[5]的研究也曾證明支氣管封堵導管對肺損傷較小。

綜上所述， Coopdech支氣管封堵導管更有利于手術視野的顯露，且對患者生理干擾小，適合用于小兒微創心臟手術。