作者：李剛，芶大明，杜磊，安琪，賃可，鄧碩曾，劉進

【摘要】 目的 探討變溫式改良超濾對嬰幼兒心臟手術預后的影響。方法 選擇同一外科組先天性心臟病患兒20例，配對法平均分為兩組。兩組均在體外循環(extracorporeal circulation，ECC)停止后開始超濾。改良超濾組血液未經變溫直接進入右房；變溫式改良超濾組血液變溫后匯入右房。觀察兩組患兒超濾前后的體溫和紅細胞比積(Hct)、超濾量、超濾時間、術后出血量、紅細胞懸液和血漿用量、正性肌力藥使用時間和ICU停留時間。結果 20例患兒無一例死亡。超濾后體溫在改良超濾組顯著下降(P<0.01)，而變溫式改良超濾組與超濾前無差異，顯著高于改良超濾組(P<0.01)。變溫式改良超濾組的超濾時間、術后出血量、血漿及紅細胞懸液用量和正性肌力藥使用時間，均顯著低于改良超濾組(P<0.05)。結論 變溫式改良超濾能保持體溫恒定，縮短超濾時間，減少術后出血和輸血量，促進心功能的恢復，從而改善患兒預后。

【關鍵詞】 變溫；改良超濾；嬰幼兒；體外循環

Abstract: OBJECTIVE To observe the effect of warm-keeping modified ultrafiltration (WMU) to pediatric outcomes after extracorporeal circulation(ECC)，compared with traditional modified ultrafiltration (TMU). METHODS 20 patients with in congenital heart disease (CHD) a same surgery group were randomly pided into:WMU gruoup and TMU group (n=10 in each group) according to whether performing blood warmed during modified ultrafiltration after ECC. The body temperature，urine and duration of ultrafiltration，inotropic supports，chest drainage，transfusion and retention in ICU were surveyed to access the influence of WMU on pediatric outcomes. RESULTS No death occurred during observation. In TMU group， the body temperature significantly decreased after filtration (P<0.01). However， the body temperature was normal after filtration in WMU group，and it was significantly higher than that in TMU group (P<0.01). The filtration time，chest drainage，transfusion of packed red blood cells and fresh frozen plasma，and duration of inotropic support were significantly lower in WMU group than in TMU group (P<0.05). The ICU stay time was also lower in WMU group，but with no statistical difference (P>0.05). CONCLUSION Compared with TMU， warm-keeping modified ultrafiltration can keep the normal body temperature， and improve pediatric outcomes after ECC.

Key words： Warm-keeping; Modified ultrafiltration;Extracorporeal circulation;Pediatric

體外循環（extracorporeal circulation，ECC）后使用改良超濾能夠改善手術患兒的預后［1-3］，但常引起體溫明顯下降［4］，不僅可能導致心臟傳導減慢、收縮力降低［5］，心律失常，而且可能引起凝血異常和術后滲血量增多［6-7］。為此，本研究將超濾后的血液經變溫后再輸入體內，并觀察這種變溫式超濾技術是否能夠改善患兒預后。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇同一外科組先天性心臟病患兒20例，體重6～15 kg，年齡8～37個月（見表1）。排除標準為術前合并凝血功能異常和心功能Ⅲ級患兒。

1.2 實驗方法 患兒入室后常規麻醉，機械控制通氣，橈動脈和頸內靜脈穿刺置管，連接監護儀持續監測，并置入尿管監測尿量。肝素化后連接JOSTRA-20型心肺機（JOSTRA，Munich，Germany）和MINIMAX PLUS○R3301型氧合器（Medtronic，Minneapolis，USA）。預充液為平衡液200 ml、新鮮冰凍血漿200～300 ml、濃縮紅細胞1～2 U、人血白蛋白10～20 g和20％甘露醇3 ml/kg，5％碳酸氫鈉1～2 ml/kg、肝素10～20 mg、地塞米松5 mg和抑肽酶278 U。

并行循環前，預充液溫度維持在32℃左右。主動脈阻斷后將體溫降至20℃～30℃，血壓維持在40 mmHg左右。ECC中每30 min使用便攜式i-STAT(i-STAT corporation，East Windsor，USA)血生化分析儀測定血氣、電解質。根據測定結果維持正常血液電解質和酸堿度。心內操作基本完成時逐漸復溫。心臟復跳10 min后將血鈣離子濃度調整于1.20～1.30 mmol/L。待心功能恢復正常，鼻咽溫達37.5℃，即停止ECC。所有患兒均在停ECC后進行超濾。選用CAPIOX○R超濾器（TERUMO，Tokyo，Japan）。

1.3 實驗分組 灌注醫師根據按超濾器安裝的位置不同將20例患兒配對后隨機分為兩組，每組10例。手術醫師、麻醉醫師和ICU醫師均不知分組情況。① 改良超濾組：根據文獻報道［8］進行超濾；② 變溫式超濾組：將濾器與動脈管路和膜式氧合器的入血口相連，超濾時血液在超濾泵的驅動下從主動脈進入超濾器，然后經變溫器變溫后進入膜式氧合器和旁路循環，并經靜脈回流管匯入右心房，見圖1。

超濾時變溫器水溫保持41℃，流量控制在10～15 ml/(kg·min)，負壓控制在100～125 cmH2O。超濾時密切注意血壓、心率變化，及時回輸機血，機血輸畢后繼續超濾至收縮壓60 mmHg，然后斷開主動脈插管，超濾至收縮壓到80～90 mmHg，停止超濾。

1.4 觀察指標 記錄超濾前、后紅細胞比積（Hct）和鼻咽溫度、超濾時間、術后血制品（紅細胞懸液、血漿）用量［術后Hct<0.30補充紅細胞懸液，引流量≥20 ml/（kg·d）補充新鮮冰凍血漿］、術后胸腔-心包引流量；記錄正性肌力藥(多巴胺、腎上腺素或/和氨力農)使用時間（由ICU醫師根據患兒BP、HR和CVP具體狀況決定）和ICU停留時間。

1.5 統計學分析 所有資料均錄入SPSS 11.5軟件進行統計分析。率的比較采用卡方檢驗分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組均數比較采用t（t-Test）檢驗進行分析。P <0.05為有統計學差異。

2 結 果

2.1 一般情況比較 觀察期間，患兒無一例死亡。兩組患兒性別、年齡、體重和所患疾病種類均無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

手術室溫度和ECC時間可能影響超濾后溫度和患兒的恢復。本研究中改良超濾組和變溫改良超濾組比較，超濾時室溫、主動脈阻斷時間和ECC時間均無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

2.2 超濾前后Hct、體溫和超濾時間 兩組患兒超濾前和超濾后的Hct無差異，但兩組超濾后Hct均顯著高于超濾前（P<0.05）。兩組患兒超濾前體溫無差異（P＞0.05）；超濾后，改良超濾組體溫顯著低于超濾前（P<0.001）；而變溫式改良超濾組體溫仍能維持在超濾前水平，并顯著高于改良超濾組（P<0.001）。盡管兩組患兒超濾量無顯著性差異，而超濾時間變溫式改良超濾組顯著短于改良超濾組（P<0.01），見表2。 表1 患兒一般資料表2 變溫式改良超濾和改良超濾各指標比較注：與改良超濾組比較*P＜0.05，**P＜0.01；與超濾前比較#P＜0.05，##P＜0.01

2.3 胸腔引流量和輸血量 ECC術后引流量、血漿和紅細胞懸液用量，變溫式改良超濾組均顯著低于改良超濾組（P<0.05），見表2。

2.4 正性肌力藥使用時間和ICU停留時間 變溫式改良超濾組在ICU使用正性心肌藥時間顯著低于改良超濾組（P<0.05）；在ICU停留時間短于改良超濾組，但無顯著性差異（P>0.05），見表2。

3 討 論

嬰幼兒中樞神經系統和體溫調節系統發育不全，因此保持正常的體溫更為重要。但由于經濟條件的限制，國內通常使用無熱交換器的改良超濾技術，超濾時常導致患兒體溫下降。為避免體溫過低影響患兒預后，在超濾前常將體溫復至37℃以上。然而，體溫過高明顯增加白細胞的激活，并聚集于腦微循環中，損傷血管內皮細胞［9］，造成組織氧供下降，腦缺血、水腫加重［10］，也會影響患兒預后，使臨床醫生難以抉擇。本研究通過改變超濾器的安裝方法，將超濾后的血液通過與膜式氧合器相連的熱交換器，變溫后匯入右房，以維持患兒超濾前、后體溫一致。研究發現，與改良超濾相比較，這種變溫式改良超濾能維持超濾后患兒的正常體溫，減少出血和血制品需要量，縮短正性肌力藥物的使用時間。

兩組患兒超濾后Hct顯著高于超濾前，表明兩種連接方法均能有效去除機體過多水分。盡管兩種超濾的流量基本相同，但與改良超濾比較，變溫式改良超濾所用的超濾時間明顯縮短，其原因可能是：變溫式改良超濾器后連接變溫器、膜式氧合器、旁路循環和靜脈引流管，要達到相同的流量，其阻力高于超濾（僅連接旁路循環和靜脈引流管），故所需要的壓力高于改良超濾。超濾的速度與濾膜兩測的壓力差和超濾流量成正比，因此較高的壓力可使超濾速度明顯增加，導致超濾時間縮短，有利于保持體溫穩定。但壓力增加也會造成紅細胞破壞，本研究中兩組患兒均未發現尿液顏色變化，說明增加的壓力未造成紅細胞破壞。

低溫與凝血異常有明顯相關性［9］。當機體中心溫度下降2℃就能損害凝血功能［10］，造成凝血酶活性降低，血小板功能下降，凝血因子生成減少，易導致患者術后滲血量增多。當體溫恢復正常后，則凝血功能很快恢復至正常水平。嬰幼兒先心患者身體發育較差，產熱及保溫功能不完善，致使由低溫恢復到體溫正常所需時間延長。而變溫式改良超濾能維持超濾后正常體溫，避免低溫對凝血功能的影響，因此術后患兒出血量和血制品需要量顯著減少。

低溫常導致心臟傳導減慢、心肌收縮力降低，引起心率減慢、血壓下降及各種心律失常，重者可引起室顫、低血壓及肺動脈高壓［8］。本研究發現，盡管兩組患兒血壓、心率無顯著性差異，均未出現任何心律失常，但變溫式改良超濾組患兒術后使用正性肌力藥物時間顯著縮短，說明維持正常的體溫能夠促進心功能的恢復，從而減少正性肌力藥物的使用。

由于低溫常造成循環功能障礙，如低溫引起外周血管收縮，血液粘滯性增高，組織灌注不良，加重微循環障礙；低溫使氧離曲線左移，不利于釋氧。盡管變溫式改良超濾組患兒ICU停留時間短于普通改良超濾，但無統計學意義。其原因可能是：一方面ICU醫師輪流監護，沒有統一轉出標準，另一方面因為本研究樣本量不足。

本研究結果顯示：與改良超濾比較，變溫式改良超濾能更好的維持體溫恒定，縮短超濾時間，減少正性肌力藥物使用時間，減少術后出血和血制品用量，對促進患兒康復有著積極的意義。該方法操作方便，不增加預充量，不增加醫療費用，因此值得推薦。