作者：陳奮勇， 李建東， 宋建榕， 莫家棟

【摘要】 目的 評價頸前路手術治療多節段頸椎間盤突出癥的特點與療效。 方法 采用頸前路椎體次全切除、椎間盤切除進行減壓，同時取自體髂骨植骨配合頸前路鋼板、椎間融合器內固定治療多節段頸椎間盤突出癥31例。采用JOA評分評判神經功能。 結果 出現手術并發癥2例，分別為腦脊液漏1例，聲音嘶啞1例，術后隨訪8～48月（19.4±8.1月），神經功能由術前10.4±1.8(6～14分)提高到術后的14.4±1.6(8～16分)(t檢驗P＜0.01)。術后X線片檢查提示頸椎生理曲度良好、植骨塊融合時間4～12月(9.1±1.7月)，未發現鋼板螺釘、椎間融合器斷裂、脫落與植骨不融合等。 結論 采用該術式的頸前路手術治療多節段頸椎間盤突出癥具有切口小、減壓徹底、重建的頸椎穩定性好。

【關鍵詞】 頸椎； 椎間盤移位； 骨板； 內固定器

多節段頸椎間盤突出癥是指由于3節段或者＞3節段的頸椎間盤突出引起的臨床癥狀。對于該病的手術治療存在一定爭議[1]。本科自2000年6月－2007年10月采用頸前路椎體次全切除、椎間盤切除進行減壓，同時取自體髂骨植骨配合頸前路鋼板、椎間融合器內固定治療多節段頸椎間盤突出癥病例31例，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 31例中，男性18例，女性13例，年齡（52.4±8.1）歲（40～69歲）。3節段突出26例，4節段突出5例。突出節段分布：C3～C6 15 例，C4～C7 11 例，C3～C7 5例。臨床表現為不同程度的四肢麻木、無力與頭暈，雙手握力不降，雙下肢活動不靈活，有踩棉感。雙下肢膝腱反射、跟腱反射活躍或者亢進，霍芙曼氏征與巴彬斯基征陽性。其中3例存在不同程度大小便障礙。所有病例X線平片提示頸椎不同程度的生理曲度改變與骨質增生，2例存在頸椎后縱韌帶鈣化。MR檢查提示病變節段椎間盤信號改變，并且向后突出壓迫硬膜囊，使受壓硬膜囊變形，其中8例可見受壓頸髓局部出現信號改變，16例出現黃韌帶皺疊壓迫硬膜囊后緣。

1.2 手術方法 取平臥位，經鼻腔氣管插管全麻、頸部過伸位。取右側頸前橫切口入路，在胸鎖乳突肌內側緣，經頸動脈鞘與內臟鞘之間暴露頸椎椎前，術中在C型臂X線機透視定位下，對于病變為3個節段的，給予病變嚴重的相鄰2個節段進行椎體次全切除，摘除2處突出椎間盤進行減壓，同時取自體髂骨植骨配合頸前路鋼板作內固定，然后切除另1個病變節段的椎間盤進行減壓，減壓后以椎間融合器固定；對于病變為4節段的，給予病變中間相鄰的2節段進行椎體次全切除，摘除2處突出的椎間盤進行減壓，取自體髂骨植骨，同時用前路頸椎鋼板作內固定，然后再切除另外上下2病變節段的椎間盤進行減壓，減壓后分別用椎間管融合器進行固定。頸前內固定鋼板均為Styke頸前路鈦鋼板，椎間融合器為Styke頸椎椎間融合器。

1.3 結果 出現手術并發癥2例，分別為腦脊液漏1例，聲音嘶啞1例。腦脊液漏病例予結締組織膠修補破裂硬膜囊后，腦脊液漏消失；聲音嘶啞病例經過營養神經治療2月后癥狀消失。術后隨訪（19.4±8.1）月（8～48月），神經功能恢復評價采用JOA評分[2]，由術前（10.4±1.8）分(6～14分)提高到術后的（14.4±1.6）分(8～16分)(t檢驗，P<0.01)。術后X線片檢查提示頸椎生理曲度良好、植骨塊融合時間(9.1±1.7）月（4～12月），未發現鋼板螺釘、椎間融合器斷裂、脫落與植骨不融合等。

2 討論 多節段頸椎間盤突出癥病例在臨床并不少見，手術治療有前路與后路，目前存在一定爭議。有文獻報道，采用前路減壓手術優良率可達到95%[1]；也有文獻對前、后路2組手術進行比較，發現術后神經功能JOA評分前路組改善率明顯優于后路組，且硬脊膜擴張程度明顯優于后路組[3]。多節段頸椎間盤突出癥的病理解剖基礎主要存在脊髓前方突出的椎間盤、增生的骨贅、肥厚鈣化的的后縱韌帶及后方肥大增厚鈣化的黃韌帶，部分病例還存在發育性頸椎管狹窄；但是引起該病的臨床病狀主要是由于脊髓受到前方致壓物的壓迫所致，隨著多個頸椎間盤退變加重、突出明顯導致椎間隙變窄、黃韌帶增厚皺疊與頸椎不穩，引起椎管狹窄、脊髓受壓，同時椎管內靜脈受壓，回流不暢，使脊髓充血，產生缺氧而出現脊髓損害。因此前路手術能夠直接切除突出椎間盤、增生骨贅、增厚或鈣化的后縱韌帶等而達到徹底解除脊髓前致壓物的壓迫，同時通過減壓區植骨，恢復頸椎生理曲度與椎間高度，使椎間孔得到擴大與皺疊的黃韌帶得到伸展，進而解除神經根壓迫與脊髓的后壓迫。后路減壓手術主要是通過擴大脊髓后空間，使脊髓向后發生飄移而解除壓迫。但由于脊髓移動受到神經根與齒狀韌帶束縛，使脊髓飄移空間受到限制，常導致頸髓前壓迫因素仍存在，需再次前路手術者并不少見。 以往認為多節段頸椎間盤突出進行頸前路減壓，植骨塊容易出現松動、移位，甚至假關節形成，有報道3節段植骨融合假關節發生率達44%[4]。隨著頸前路鋼板的改進，使用長節段頸前路鋼板可以降低多節段頸椎間盤突出單純減壓植骨后的骨塊移位與骨不連發生率，但≥3節段仍有18％～25％的假關節發生率[5]。而且在有限的頸前路手術切口內進行多節段減壓、使用長節段鋼板作椎前內固定增加了一定的操作難度，容易出現因過度牽拉切口內食管、氣管、喉返神經等而引起并發癥，同時也可能增加頸髓損傷的危險；且取長髂骨有一定困難。長節段的鋼板固定后易出現兩端螺釘應力增加，出現螺釘拔出和松動。有報道頸前路減壓、長節段鋼板內固定治療多節段頸椎間盤突出的手術并發癥較后路多[1]，因此，筆者根據該病頸前路手術特點設計操作方案：病變嚴重的2個相鄰節段采用椎體次全切除、2處椎間盤切除進行減壓，然后取自體髂骨植骨，頸前路鋼板內固定，而對于上或者（和）下病變節段采用椎間盤切除，使用椎間融合器內固定處理，不僅可解除主要病變，而且保留更多的頸椎結構，有利于改善頸椎曲度。手術操作能在有限切口空間內安全完成，減少并發癥發生。本組無一例出現神經損傷加重及切口內臟器、血管損傷。經隨訪，所有病例減壓區植骨塊均融合，無一例出現植骨塊移位、骨不連與頸椎生理曲度良好，椎間融合器融合良好，未見椎間融合器與內固定鋼板斷裂、脫落與移位。但對于合并嚴重發育性頸椎管狹窄、多節段后縱韌帶骨化與黃韌帶骨化是否可以采用該手術方式，仍需進一步研究。