【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥; 髓核摘除術; 椎間盤鏡; 手術室護理

腰椎間盤突出癥是骨科多發病，它是指椎間盤變性、纖維環破裂和髓核組織突出，刺激和壓迫馬尾神經、神經根所引起的一種綜合征，嚴重影響患者的生活質量。該病以20～50歲為多發年齡，男性多于女性;一般癥狀較輕可采取非手術治療，癥狀較重或經保守治療效果不明顯時則需進行手術治療。隨著醫療技術的發展，微創脊柱外科是近十年來脊柱外科領域中發展最快、應用最廣的技術之一。椎間盤鏡下腰椎間盤突出癥髓核摘除術(MED)是一種全新的骨外科手術治療方法，此手術是在后路直徑1.6 cm的工作通道內直接導入內鏡及手術器械，在黃韌帶及上下椎板間隙直接開窗摘除椎間盤，直接解除對神經根和硬膜囊的壓迫，該技術的本質和后路開放手術基本相同，它結合了開放手術及微創手術的優勢，能夠徹底切除致病椎間盤，摘除突出椎間盤的髓核組織，清除受壓神經根的致壓物、擴大神經根管，具有出血少、損傷少、腰椎穩定性好、術后恢復快等優點[1]。成為目前根治腰椎間盤突出癥的有效治療方法之一[2]。MED手術目前已經在各大中型醫院推廣使用，我院自2008年至今已實施15例，手術效果良好，患者滿意度高，現將護理配合介紹如下。

1 臨床資料

本組15例，男9例，女6例，年齡20～43歲，平均年齡27歲。其中L3～L42例，L4～L5 8例，L5～S1 5例。均有神經根壓迫癥狀，病程6個月至數年不等，術后隨訪1～12個月。

2 手術配合

2.1 術前準備 分患者與手術器械、環境的準備。

2.1.1 患者準備 手術室護士于術前1 d到病房訪視患者，了解患者對手術的心理反應，主動親切地溝通、耐心細致地向患者介紹手術室環境、麻醉方式、手術體位和手術方法以及注意事項等。針對患者的心理問題做好解釋和疏導，安慰鼓勵患者以穩定其情緒，爭取患者的信任。強調良好的配合對手術順利完成的重要性，鼓勵患者解除思想顧慮，主動配合手術。囑患者術前1天清潔皮膚、備皮，強調術前進行床上俯臥位訓練和床上大小便訓練的重要性，以提高患者術中對特殊體位的耐受性以及減輕術后的不適，從而達到節省護理人力，提高護理效率。

2.1.2 手術器械、環境準備 術前1天常規清潔消毒手術間，備好電視攝像系統、冷光源系統、電凝器以及檢查消毒椎間盤鏡器械、C臂X線機;骨科包、沖洗器、吸引器、11#刀片、止血明膠海綿、腔鏡保護套、棉片、生理鹽水、4#軸線。

2.2 術中配合 主要有以下幾方面。

2.2.1 巡回護士配合 (1)接診患者，核對無誤后，于其上肢建立靜脈通路。(2)指導患者擺放麻醉體位，配合麻醉師進行硬膜外麻醉。(3)麻醉成功后，將患者俯臥在雙軸托架上，注意使患者腹部懸空，盡量使腰椎間隙展開、屈膝、雙手曲置于頭端、雙腳踝部墊海綿墊，約束好患者防止墜床。保證患者呼吸、循環和靜脈通路順暢以及患者的舒適度。(4)將攝像系統放于術者對側，正確連接好攝像系統、冷光源、電凝器以及吸引器。(5)術中注意患者生命體征監測，防止體位變化時血壓下降。對患者采取語言保護性措施和心理安慰，如保暖、撫摸等。隨時提高警惕，注意意外情況的預防和發生，備好急救藥品和物品，注意特殊藥物的應用及護理，使患者能夠安全地耐受手術，并保障手術成功[3]。(6)隨時備好開放式手術準備。

2.2.2 器械護士配合 器械護士應熟悉手術步驟及手術醫生對手術的特殊要求。(1)提前20 min洗手上臺，整理器械，按順序擺放好椎間盤鏡器械，檢查內鏡系統，與巡回護士清點物品。(2)常規消毒鋪巾，協助連接內鏡系統、電凝、吸引器，檢查性能是否完好。(3)遞自由臂固定桿，將其一端與床架固定。(4)遞11#刀片，以術前C臂機定位標志為中心，于后正中旁開1 cm處，做一平行中線的縱行手術切口，長約1.5～2 cm。(5)在C臂機輔助下，從切口內插入定位針至病變間隙上位椎板下緣，沿定位針插入1#擴張器至椎體下緣，然后依次遞2#、3#、4#、5#擴張器，沿1#擴張器插入至椎板，建立工作通道。(6)遞椎間盤鏡，協助醫生將鏡頭插入工作通道，調節好視野方向和焦距后鎖定鏡頭，連接自由臂并固定。(7)遞髓核鉗剝離椎間隙軟組織以擴大通道，顯露椎板下緣及椎板間隙，椎板咬骨鉗咬除部分上椎體椎板下緣和關節突內側部分，修整并進一步擴大骨窗，顯露硬膜囊和神經根，仔細剝離神經根周圍的黏連，椎板咬骨鉗咬去上關節突內側或椎間孔后壁壓迫神經根的骨質，擴大神經根管和側隱窩。(8)遞小彎刮匙剝離黃韌帶，髓核鉗咬除外側黃韌帶。神經剝離子剝離神經根，沿其走向逐漸擴大減壓范圍，使其充分減壓。(9)遞長柄神經拉鉤向中線牽開硬膜囊和神經根，帶鞘小尖刀向下切開纖維環，髓核鉗摘除突出的髓核，留取手術標本。(10)神經剝離子確認神經根是否完全松解，沖洗器反復沖洗椎間隙，盡可能去除殘留髓核組織，電凝徹底止血，明膠海綿填塞，退出椎間盤鏡，清點物品，關閉切口。

2.2.3 器械的消毒與保養 椎間盤鏡最佳的消毒方法是采用高壓或化學消毒劑消毒，常選用2%戊二醛，消毒時間為10 h，器械完全浸沒在消毒液中，使用時用無菌蒸餾水徹底沖洗殘留在器械表面的消毒劑。椎間盤鏡精密，屬于高價醫療儀器，應由專人負責進行清洗、維護、保養及消毒，清洗是器械維護的重要步驟，清洗時將手術器械拆卸到最小單位，采用多酶清洗劑預浸泡10～20 min，再徹底清洗器械的關節部位、沖洗吸引器的管腕及開關處，然后用自來水漂洗、擦干。冷光源纖維導束、電源線、攝像頭線等應環繞，環繞直徑大于10 cm，防止折斷受損。器械分類放置于專用器械柜中避免與其它器械碰撞。儀器的保養需注意做到勿散放、防塵、防濕、防撞擊。椎間盤鏡頭要輕拿輕放，特別要注意保護鏡面，清洗后使用專用擦鏡紙按同一方向擦拭，以免劃傷鏡面。

3 體會

現代外科的發展趨勢是手術的有限化、微創化、替代化和智能化，用最小的創傷得到最好的療效。MED椎間盤手術是我國現代骨外科發展的趨勢，我國自1999年開始引用MED手術操作系統，至今發展迅速。其適應證有：(1)單間隙中央型突出，雙下肢均有癥狀。(2)局限性椎間盤或后縱韌帶骨化。(3)定位明確的神經根入口卡壓或狹窄。(4)多間隙突出但受壓神經定位明確。(5)關節突增生內聚。(6)經皮切吸、化學溶核、椎管內藥物等治療無效[4]。在配合此類手術時要做到：(1)嚴格無菌技術操作，防止感染。(2)術中視野的清晰度要求高，所以要盡量減少術中出血，要求巡回護士在擺放體位時要充分暴露手術野，在保障患者的呼吸、循環暢通和舒適度的同時，要注意保持患者腹部懸空，避免腹部受壓使靜脈血液回流受阻，從而導致硬膜外靜脈叢淤血，增加術中出血，影響手術操作，術中視野模糊時要及時傳遞沖洗器以生理鹽水沖洗椎間隙，以保證術野清晰。(3)手術中熟練配合手術操作，以縮短手術時間。(4)術中注意清點棉片。(5)帶鞘小尖刀用后要及時收回鞘內，防止刀刃損傷。MED椎間盤鏡手術體現了以人為本的理念，更容易被患者接受。其優點有：(1)創傷小，切口僅長約1.5 cm，可不縫合、免拆線。(2)對脊柱后方結構的破壞和干擾極小，避免醫源性脊椎不穩定的發生。(3)手術視野清晰，操作更加安全，出血少。(4)術后早期即可下床鍛煉，減少了并發癥的出現，提高了手術療效。目前根據國內外文獻報道，其平均術后優良率超過90%。(5)縮短住院時間，節省了醫療費用。(6)增加了醫院的床位周轉，提高了醫院的純收入。隨著MED手術大量臨床應用，護理更顯得尤為重要，因此護理人員要掌握有關椎間盤鏡手術各項知識和技術，充分的術前準備，熟練的手術配合以及對器械的細心保護是MED手術成功的保證，使手術能夠達到預期效果，促進患者康復。