【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤手術(shù)失敗綜合征

本院1991年2月至2003年8月手術(shù)治療腰椎間盤突出癥300例，其中再手術(shù)11例(12例次)，現(xiàn)作一分析。報告如下。

1 臨床資料

本組11例，其中男10例，女1例，年齡38～56歲(平均49歲)。２次手術(shù)間隔時間為20d～2年(平均1.6年)。首次手術(shù)方式：單側(cè)開窗髓核摘除術(shù)10例，全椎板切除髓核摘除術(shù)1例。再次手術(shù)原因：第1次手術(shù)診斷錯誤3例，行腰椎間盤摘除術(shù)，術(shù)中凸出物不明顯，與臨床癥狀不符，術(shù)后癥狀仍存在，且有加重(1例發(fā)生癱瘓)，后經(jīng)椎管造影、MRI等檢查，再次手術(shù)證實2例為神經(jīng)鞘膜瘤，1例為脊柱（L1）結(jié)核；術(shù)中定位錯誤1例，此例是L5～S1椎間盤突出癥，但術(shù)中誤入S1～2間隙，術(shù)后效果不佳，攝X線片后發(fā)現(xiàn)進錯椎間隙；術(shù)后椎間盤炎1例(男，49歲)，為L4～5椎間盤突出癥，行開窗髓核摘除術(shù)，術(shù)后第9天出現(xiàn)椎間盤炎癥狀，第2周再次手術(shù)進入清創(chuàng)，術(shù)中見椎間盤為炎性組織，無膿性液；醫(yī)源性腰椎管狹窄癥1例，主要為第1次手術(shù)時行L3～5全椎板切除，摘除L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤，手術(shù)范圍過大，術(shù)后椎管內(nèi)大量瘢痕增生、纖維束帶壓迫硬膜囊與周圍神經(jīng)組織粘連；術(shù)后復(fù)發(fā)6例次，其中1例2次復(fù)發(fā)，主要是首次手術(shù)時髓核取出不徹底，髓核殘留。

2 討論

2.1 誤診原因

典型的腰椎間盤突出癥的診斷，依據(jù)詳細的病史、體征和X線攝片、CT掃描，絕大多數(shù)病例能做出準確的診斷，但是當(dāng)腰椎本身或椎管內(nèi)疾病同時存在時，常易造成術(shù)前診斷錯誤，本組3例誤診為腰椎間盤突出癥(2例為神經(jīng)鞘膜瘤、1例為L1結(jié)核)，說明根性神經(jīng)痛不僅為單純腰椎間盤突然所致，還可能伴有其他疾患。分析本組病例誤診的原因，大致有：(1)低位脊髓腫瘤、腰椎結(jié)核（早期）與腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)有些相似，診斷有一定難度；（2）2種疾病同時存在時，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，難以鑒別診斷；（3）過分認定CT檢查，不少患者帶有腰突癥的CT報告，醫(yī)生易忽略神經(jīng)系統(tǒng)詳細檢查，本組誤診3例術(shù)前均有腰椎CT片，并且見有腰椎間盤突出，其實可能是無癥狀腰椎間盤突出患者，真正癥狀系其他疾病所致。

2.2 提高診斷的準確性，避免誤診 對腰痛患者應(yīng)考慮到脊柱有同時存在2種以上疾病的可能性，如脊髓腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、椎體結(jié)核、椎管狹窄等；不受輔助檢查（尤其是CT）報告的限制，對脊柱患者均應(yīng)作全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，這對于避免漏診，誤診尤為重要；合理選用輔助檢查，對臨床表現(xiàn)含糊、定位困難或出現(xiàn)腰椎間盤突出癥難以解釋的癥狀和體征患者，應(yīng)行椎管造影、MRI檢查，了解全椎管的情況。本院由于強調(diào)了以上幾個方面，近10年來未發(fā)生誤診病例。

2.3 術(shù)中定位問題

術(shù)中準確定位是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。本組1例因術(shù)中定位錯誤而導(dǎo)致再次手術(shù)。如何準確定位，有效方法是：（1）仔細閱讀分析CT及X線片，并進行對照，有無腰椎變異，本組1例手術(shù)部位錯誤是因為L5骶化而造成；（2）兩髂嵴最高點連線中點為第4腰椎棘突，低于此線的第一個間隙即L4～5間隙；(3)術(shù)中暴露棘突、椎板后用巾鉗夾住顯露的棘突，用力向患者頭的方向牽拉，觀察椎板間隙有無活動，動和不動之間為L5～S1間隙；（4）美藍注射定位，術(shù)前將美藍1ml注入L4～5棘突間隙，采用此法可確保定位不會發(fā)生錯誤。

2.4 術(shù)后復(fù)發(fā)問題

腰椎間盤突出癥術(shù)后若原手術(shù)間隙殘留髓核又突然造成對神經(jīng)根的壓迫，不論是手術(shù)側(cè)或?qū)?cè)均稱復(fù)發(fā)。造成髓核殘留的原因：（1）采用一側(cè)開窗式摘除髓核，在椎間盤對側(cè)的后外角處髓核不易達到，而致此處髓核殘留；（2）髓核退變程度越輕，越不易取凈；（3）術(shù)者經(jīng)驗不足，熟練程度不夠；（4）術(shù)者對究竟取出多少髓核的認識不同，有人主張取凈髓核組織［１］，也有人主張僅取出突出的髓核［２］。本組中6例皆為僅切除突出髓核所致，首次手術(shù)時見突出明顯，髓核呈塊狀一次取出，未對殘留的髓核進一步處理，其中1例2次復(fù)發(fā)，第2次手術(shù)時僅取出突出髓核，對殘留的椎間盤清除不徹底，2個月后再次復(fù)發(fā)。作者認為，盡可能將該間隙退變的髓核及散在組織取凈，以防復(fù)發(fā)，術(shù)中采用椎間隙高壓沖洗技術(shù)，有利于殘留髓核的取出。即使如此，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍無明顯降低，原因有待進一步探討。

2.5 醫(yī)源性腰椎管狹窄癥

半椎板切除術(shù)，尤其是全椎板切除術(shù)后，椎管內(nèi)形成較多的瘢痕組織，壓迫束帶或瘢痕組織，互相連接形成新的瘢痕性椎管內(nèi)壁，有可能產(chǎn)生硬膜囊壓迫，引起醫(yī)源性腰椎管狹窄癥，本組1例可能因為定量診斷不夠，手術(shù)過大而造成。預(yù)防措施：（1）手術(shù)方式的正確選擇，在確保減壓徹底的基礎(chǔ)上，盡量選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，如開窗潛形擴大、椎管成形等；（2）術(shù)中避免損傷硬脊膜、切口內(nèi)徹底止血、放置脂肪片防止粘連，術(shù)后負壓引流、預(yù)防感染等。