（免費論文下載中心） 【摘要】 目的 觀察重癥急性胰腺炎手術與非手術治療的臨床效果，探討其最佳治療方案。方法 對我院2005年1月-2011年1月收治的135例SAP患者的臨床資料進行回顧性分析，觀察手術與非手術治療的臨床效果，并進行總結、分析。結果 早期手術組死亡率為47.22%；中轉手術組死亡率為35.48%；非手術治療組死亡率為32.35%。早期手術組死亡率明顯高于非手術組死亡率，組間比較有顯著差異（P＜0.05）；中轉手術組死亡率雖高于非手術組，但組間比較無顯著差異(P＞0.05)。早期手術組并發癥發生率明顯高于非手術組，組間比較有顯著差異（P＜0.05）；中轉手術組與非手術組并發癥的發生率相當，組間比較無顯著差異(P＞0.05)。結論 對于SAP應綜合患者情況，密切觀察患者體征，把個體化治療方案與非手術和手術治療的優點相結合，對感染較輕，無手術指征患者采取積極的非手術治療，對有手術指征患者要把握好手術時機，及時采取手術。

【關鍵詞】 SAP 非手術治療 手術治療 手術時機

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種較為嚴重的復雜性急腹癥，其具有病情發展較快、臨床表現復雜、合并癥較多、病死率高等特點。治療上，目前尚無特效方案，國內為諸多學者對其治療措施純在這較多爭議，有關學者認為對SAP治療以非手術治療較為妥當[1]，也有學者認為早期手術治療SAP仍可提高療效[2]。無論采取何種治療方案，SAP仍有較高的病死率。筆者認為外科手術是治療胰腺炎的一種重要手段，但應嚴格掌握其手術適應證及手術時機，對于SAP應根據患者自身情況制定‘個體化治療方案’，對早期非手術治療無效或在治療期間出現胰周感染等情況時，可采取中轉手術治療，以提高治療效果、縮短療程。本文觀察了SAP手術與非手術治療的臨床效果，并進行了對比分析，旨在為臨床治療SAP提供一種更為可靠的治療方案，現報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

本次研究對象共135例，均為我院2005年1月-2011年1月收治的SAP患者，其中男69例，女66例，年齡22-79歲，平均年齡49.5歲。全部患者均經臨床和實驗室檢查確診為SAP，均符合全國第十屆胰腺外科學術研討會(大連)的臨床診斷及分級標準[3]，Ⅰ級68例，Ⅱ級67例。發病原因：膽石感染患者28例，脂餐19例，飲酒32例，有慢性胰腺炎病史患者16例，原因不明患者40例。臨床表現：全部患者在入院時均伴有不同程度的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐感，均有不同程度的腹膜炎體征，其中14例患者伴有腹腔間隔綜合征(ACS)。

1.2方法

1.2.1分組方法

根據治療方案不同將患者分為早期手術組、中轉手術組、和非手術組。本次研究中早期手術組共36例，其中急性化膿性膽囊炎患者17例，化膿性膽管炎患者12例，腹腔間室綜合征患者8例，本組患者均在入院后72h內行手術治療。中轉手術組共31例，均在非手術治療7-14d以后轉為手術治療，中轉手術治療原因：患者體溫升高，體內壞死組織有液化感染跡象，或出現嚴重不良反應患者。非手術治療組共68例，均采用非手術內科治療。

1.2.2手術治療方法

本次研究135例患者中，有67例SAP患者采用了早期或中轉手術治療，其中行括約肌切開取石術4例（5.97%），胰膽管引流術5例（7.46%），膽囊切除術13例（19.40%），膽總管切開減壓引流術17例（25.37%），胰周出血行清創止血術4例（5.97%），胰腺感染壞死組織清除術9例（13.43%），小網膜引流灌洗術2例（2.98%），單純胰周引流術13例（19.40%）。

1.2.3非手術治療方法

本次研究中共有68例SAP患者采用了非手術治療，主要措施為：（1）禁食、吸氧，胃腸減壓。（2）使用液體復蘇抗休克治療，早期短程使用大量糖皮質激素聯合抗生素抗感染治療，糾正水電解質及酸堿度平衡度。（3）采用多種措施促進腸胃功能恢復。（4）積極防止胰腺感染，給予適當營養支持，改善胰腺微循環。（5）密切觀察患者生命體征及心、肺、腎等功能情況，并采用CT或B超動態觀察其病情變化，若病情加重或惡化，立即轉至手術治療。

1.3觀察指標

觀察3組患者的并發癥及死亡情況，并進行對比分析。

1.4統計學處理

本次研究所得數據均采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

本次研究SAP病例共135例，經手術和非手術治療共死亡50例，總死亡率為37.04%，其中：早期手術組36例患者中，死亡17例，死亡率為47.22%；中轉手術組31例，死亡11例，死亡率為35.48%；非手術治療組68例，死亡22例，死亡率為32.35%。早期手術組死亡率明顯高于非手術組死亡率，組間比較有顯著差異（P＜0.05）；中轉手術組死亡率雖高于非手術組，但組間比較無顯著差異(P＞0.05)。早期手術組并發癥發生率明顯高于非手術組，組間比較有顯著差異（P＜0.05）；中轉手術組與非手術組并發癥的發生率相當，組間比較無顯著差異(P＞0.05)，見表1。死亡原因：手術組（早期手術和中轉手術）67例患者中，死于多器官功能障礙綜合征(MODS)42例，死于嚴重感染患者14例，死于休克3例，死于膿毒敗血癥2例，死于心臟事件6例。非手術組死于梗阻化膿性膽管炎所引起的膿毒敗血癥14例，死于高血脂癥暴發性胰腺炎5例，死于死于心肺、肝衰竭，3例（入院時伴有冠心病、支氣管哮喘、肝硬化腹水）。手術組并發癥主要為：切口感染、切口哚裂、結腸瘺、胰瘺、胰腺膿腫、腹腔嚴重感染、腹腔內大出血、胰腺假性囊腫等。非手術組并發癥主要為消化道內出血、霉菌性腸炎、胰腺假性囊腫等。

表1兩組并發癥及死亡情況比較（n，%）

注：*與非手術組比較有顯著差異（P＜0.05）；**與非手術組比較無顯著差異（P＞0.05）。 3 討論

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種嚴重的復雜性急腹癥，具有病情復雜，發展較快、合并癥較多等特點，具有較高的病死率。目前對SAP的發病原因機制尚不明確，治療上多根據患者體征進行對癥治療，以維護器官功能，減緩炎癥的進一步損害，嚴重患者可給予營養支持及清創引流等。對于SAP的手術與非手術治療，目前臨床上仍純在著較大爭議，早在上世紀80年代初期，就有關于早期手術治療SAP的報道，但結果發現早期的手術治療并不能帶來滿意的臨床效果，隨著對SAP的進一步研究和了解，越來越多的學者認為應對SAP采取個體化治療方案，即先對SAP進行積極的非手術治療，對于胰腺或胰周繼發細菌感染形成膿腫才給予中轉手術治療。從本次研究結果來看：早期手術治療的并發癥和死亡率均高于非手術組，而中轉手術組與非手術組的并發癥及死亡情況相當，分析原因可能是因早期手術患者的并發癥主要為循環系統及胰外臟器功能紊亂有關，而中轉手術的并發癥主要為殘余感染所引起的胰周局部臟器變化，全身生理已趨于穩定，故早期手術因代謝紊亂和手術對循環的破壞而有較高的手術并發癥和死亡率，相反，中轉手術在手術時病情雖較重，但已趨于穩定，手術對機體影響相對較小，因此其并發癥和死亡率較低。隨著重癥監護、影像技術及治療藥物的發展，非手術治療SAP已經有了較好的療效，對SAP的早期非手術治療主要是以器官功能的維護為中心，即便患者存在無菌性壞死也盡量的采取非手術治療，除非患者出現壞死感染。但不可過分強調非手術治療的優越性而忽視手術治療，對于病情發展極快，腹脹重、并發ACS及腹膜刺激癥狀等嚴重生命體重不穩定患者，應及時采取手術治療。以減少毒素吸收，緩解腹腔內高壓。Beger認為若不能對SAP及時有效地引流滲液，患者在發病早期即可發生休克、低氧血癥、ARDS以及重要器官功能衰竭[4]。因此，早期手術對防治上述并發癥和降低病死率有重要意義，這也是國內為諸多學者提倡手術治療的一個重要原因，尤其是內科非手術治療不能控制的出血及腸瘺，其手術治療的療效是無法代替的。何強等認為重癥急性胰腺炎中、后期的治療，及時手術是治療成功的關鍵[3]。但手術往往對機體也打擊較大，尤其是早期手術，因壞死胰腺組織的分界不清，手術很難對壞死的組織徹底清除，反而會加劇內環境紊亂，增加腸道細菌移位和外源性感染機會，以至使腹腔或胰周的感染率增加。若反復手術清除壞死組織和體內積液，可增加腸瘺等不良反應的發生。而早期的非手術治療可有效糾正其急性生理紊亂，降低或減少外源性細菌的感染。故筆者認為：SAP治療成功的關鍵在于臨床對胰腺有無壞死和感染程度的正確判斷，一般來說SAP患者多數可行非手術治療，從而減輕手術痛苦，縮短治療療程。但對于胰腺大片壞死、嚴重感染或形成胰周、腹膜后膿腫，患者非手術治療效果不佳或病情發生惡化時，應及時采取手術治療，以免延誤病情。對于假性胰腺囊腫患者，一般較小的囊腫可自然消退，但若經4～6周內科治療后囊腫不縮小或繼續增大或出現假性囊腫所致的并發癥，也應及時行手術治療。本次研究病例中手術治療SAP的并發癥和死亡率雖然較高，但也取得了一定效果，其手術病例多數病情較為嚴重，若不采取手術治療很可能導致更為嚴重的后果。因此，對非手術治療的適應癥不可片面夸大，也不可完全依賴于手術治療，應綜合患者情況，密切觀察患者體征，具體情況具體分析，把個體化治療方案與非手術和手術治療的優點相結合，對感染較輕，無手術指征患者采取積極的非手術治療，對有手術指征患者要把握好手術時機，及時采取手術。

參 考 文 獻

[1]梁立世.重癥急性胰腺炎手術與非手術治療療效對比[J].臨床醫藥實踐雜志，2008，17(2):214-215.

[2]Hammarstrom LE， Stridbeck H， Ihse I. Effect of endoscop icsphincterot omy and interval cholecystect omy on late outcome af-tergallstone pancreatitis[J].Br JSurg， 2007， 85(3): 333-336.

[3]中華醫學會外科學會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治草案[J].中國實用外科雜志，2004，21(9):513-514.

[4]安崇貴，馬祖劃.膽源性重癥急性胰腺炎的早期手術治療[J].肝膽外科雜志，2001，9(3):173.