（免費(fèi)論文下載中心） 【摘要】 目的 觀察重癥急性胰腺炎手術(shù)與非手術(shù)治療的臨床效果，探討其最佳治療方案。方法 對我院2005年1月-2011年1月收治的135例SAP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察手術(shù)與非手術(shù)治療的臨床效果，并進(jìn)行總結(jié)、分析。結(jié)果 早期手術(shù)組死亡率為47.22%；中轉(zhuǎn)手術(shù)組死亡率為35.48%；非手術(shù)治療組死亡率為32.35%。早期手術(shù)組死亡率明顯高于非手術(shù)組死亡率，組間比較有顯著差異（P＜0.05）；中轉(zhuǎn)手術(shù)組死亡率雖高于非手術(shù)組，但組間比較無顯著差異(P＞0.05)。早期手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非手術(shù)組，組間比較有顯著差異（P＜0.05）；中轉(zhuǎn)手術(shù)組與非手術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率相當(dāng)，組間比較無顯著差異(P＞0.05)。結(jié)論 對于SAP應(yīng)綜合患者情況，密切觀察患者體征，把個體化治療方案與非手術(shù)和手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，對感染較輕，無手術(shù)指征患者采取積極的非手術(shù)治療，對有手術(shù)指征患者要把握好手術(shù)時機(jī)，及時采取手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 SAP 非手術(shù)治療 手術(shù)治療 手術(shù)時機(jī)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種較為嚴(yán)重的復(fù)雜性急腹癥，其具有病情發(fā)展較快、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、合并癥較多、病死率高等特點(diǎn)。治療上，目前尚無特效方案，國內(nèi)為諸多學(xué)者對其治療措施純在這較多爭議，有關(guān)學(xué)者認(rèn)為對SAP治療以非手術(shù)治療較為妥當(dāng)[1]，也有學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)治療SAP仍可提高療效[2]。無論采取何種治療方案，SAP仍有較高的病死率。筆者認(rèn)為外科手術(shù)是治療胰腺炎的一種重要手段，但應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機(jī)，對于SAP應(yīng)根據(jù)患者自身情況制定‘個體化治療方案’，對早期非手術(shù)治療無效或在治療期間出現(xiàn)胰周感染等情況時，可采取中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，以提高治療效果、縮短療程。本文觀察了SAP手術(shù)與非手術(shù)治療的臨床效果，并進(jìn)行了對比分析，旨在為臨床治療SAP提供一種更為可靠的治療方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

本次研究對象共135例，均為我院2005年1月-2011年1月收治的SAP患者，其中男69例，女66例，年齡22-79歲，平均年齡49.5歲。全部患者均經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查確診為SAP，均符合全國第十屆胰腺外科學(xué)術(shù)研討會(大連)的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，Ⅰ級68例，Ⅱ級67例。發(fā)病原因：膽石感染患者28例，脂餐19例，飲酒32例，有慢性胰腺炎病史患者16例，原因不明患者40例。臨床表現(xiàn)：全部患者在入院時均伴有不同程度的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐感，均有不同程度的腹膜炎體征，其中14例患者伴有腹腔間隔綜合征(ACS)。

1.2方法

1.2.1分組方法

根據(jù)治療方案不同將患者分為早期手術(shù)組、中轉(zhuǎn)手術(shù)組、和非手術(shù)組。本次研究中早期手術(shù)組共36例，其中急性化膿性膽囊炎患者17例，化膿性膽管炎患者12例，腹腔間室綜合征患者8例，本組患者均在入院后72h內(nèi)行手術(shù)治療。中轉(zhuǎn)手術(shù)組共31例，均在非手術(shù)治療7-14d以后轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療原因：患者體溫升高，體內(nèi)壞死組織有液化感染跡象，或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)患者。非手術(shù)治療組共68例，均采用非手術(shù)內(nèi)科治療。

1.2.2手術(shù)治療方法

本次研究135例患者中，有67例SAP患者采用了早期或中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，其中行括約肌切開取石術(shù)4例（5.97%），胰膽管引流術(shù)5例（7.46%），膽囊切除術(shù)13例（19.40%），膽總管切開減壓引流術(shù)17例（25.37%），胰周出血行清創(chuàng)止血術(shù)4例（5.97%），胰腺感染壞死組織清除術(shù)9例（13.43%），小網(wǎng)膜引流灌洗術(shù)2例（2.98%），單純胰周引流術(shù)13例（19.40%）。

1.2.3非手術(shù)治療方法

本次研究中共有68例SAP患者采用了非手術(shù)治療，主要措施為：（1）禁食、吸氧，胃腸減壓。（2）使用液體復(fù)蘇抗休克治療，早期短程使用大量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素抗感染治療，糾正水電解質(zhì)及酸堿度平衡度。（3）采用多種措施促進(jìn)腸胃功能恢復(fù)。（4）積極防止胰腺感染，給予適當(dāng)營養(yǎng)支持，改善胰腺微循環(huán)。（5）密切觀察患者生命體征及心、肺、腎等功能情況，并采用CT或B超動態(tài)觀察其病情變化，若病情加重或惡化，立即轉(zhuǎn)至手術(shù)治療。

1.3觀察指標(biāo)

觀察3組患者的并發(fā)癥及死亡情況，并進(jìn)行對比分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究所得數(shù)據(jù)均采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

本次研究SAP病例共135例，經(jīng)手術(shù)和非手術(shù)治療共死亡50例，總死亡率為37.04%，其中：早期手術(shù)組36例患者中，死亡17例，死亡率為47.22%；中轉(zhuǎn)手術(shù)組31例，死亡11例，死亡率為35.48%；非手術(shù)治療組68例，死亡22例，死亡率為32.35%。早期手術(shù)組死亡率明顯高于非手術(shù)組死亡率，組間比較有顯著差異（P＜0.05）；中轉(zhuǎn)手術(shù)組死亡率雖高于非手術(shù)組，但組間比較無顯著差異(P＞0.05)。早期手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非手術(shù)組，組間比較有顯著差異（P＜0.05）；中轉(zhuǎn)手術(shù)組與非手術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率相當(dāng)，組間比較無顯著差異(P＞0.05)，見表1。死亡原因：手術(shù)組（早期手術(shù)和中轉(zhuǎn)手術(shù)）67例患者中，死于多器官功能障礙綜合征(MODS)42例，死于嚴(yán)重感染患者14例，死于休克3例，死于膿毒敗血癥2例，死于心臟事件6例。非手術(shù)組死于梗阻化膿性膽管炎所引起的膿毒敗血癥14例，死于高血脂癥暴發(fā)性胰腺炎5例，死于死于心肺、肝衰竭，3例（入院時伴有冠心病、支氣管哮喘、肝硬化腹水）。手術(shù)組并發(fā)癥主要為：切口感染、切口哚裂、結(jié)腸瘺、胰瘺、胰腺膿腫、腹腔嚴(yán)重感染、腹腔內(nèi)大出血、胰腺假性囊腫等。非手術(shù)組并發(fā)癥主要為消化道內(nèi)出血、霉菌性腸炎、胰腺假性囊腫等。

表1兩組并發(fā)癥及死亡情況比較（n，%）

注：*與非手術(shù)組比較有顯著差異（P＜0.05）；**與非手術(shù)組比較無顯著差異（P＞0.05）。 3 討論

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種嚴(yán)重的復(fù)雜性急腹癥，具有病情復(fù)雜，發(fā)展較快、合并癥較多等特點(diǎn)，具有較高的病死率。目前對SAP的發(fā)病原因機(jī)制尚不明確，治療上多根據(jù)患者體征進(jìn)行對癥治療，以維護(hù)器官功能，減緩炎癥的進(jìn)一步損害，嚴(yán)重患者可給予營養(yǎng)支持及清創(chuàng)引流等。對于SAP的手術(shù)與非手術(shù)治療，目前臨床上仍純在著較大爭議，早在上世紀(jì)80年代初期，就有關(guān)于早期手術(shù)治療SAP的報(bào)道，但結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期的手術(shù)治療并不能帶來滿意的臨床效果，隨著對SAP的進(jìn)一步研究和了解，越來越多的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)對SAP采取個體化治療方案，即先對SAP進(jìn)行積極的非手術(shù)治療，對于胰腺或胰周繼發(fā)細(xì)菌感染形成膿腫才給予中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。從本次研究結(jié)果來看：早期手術(shù)治療的并發(fā)癥和死亡率均高于非手術(shù)組，而中轉(zhuǎn)手術(shù)組與非手術(shù)組的并發(fā)癥及死亡情況相當(dāng)，分析原因可能是因早期手術(shù)患者的并發(fā)癥主要為循環(huán)系統(tǒng)及胰外臟器功能紊亂有關(guān)，而中轉(zhuǎn)手術(shù)的并發(fā)癥主要為殘余感染所引起的胰周局部臟器變化，全身生理已趨于穩(wěn)定，故早期手術(shù)因代謝紊亂和手術(shù)對循環(huán)的破壞而有較高的手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，相反，中轉(zhuǎn)手術(shù)在手術(shù)時病情雖較重，但已趨于穩(wěn)定，手術(shù)對機(jī)體影響相對較小，因此其并發(fā)癥和死亡率較低。隨著重癥監(jiān)護(hù)、影像技術(shù)及治療藥物的發(fā)展，非手術(shù)治療SAP已經(jīng)有了較好的療效，對SAP的早期非手術(shù)治療主要是以器官功能的維護(hù)為中心，即便患者存在無菌性壞死也盡量的采取非手術(shù)治療，除非患者出現(xiàn)壞死感染。但不可過分強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療的優(yōu)越性而忽視手術(shù)治療，對于病情發(fā)展極快，腹脹重、并發(fā)ACS及腹膜刺激癥狀等嚴(yán)重生命體重不穩(wěn)定患者，應(yīng)及時采取手術(shù)治療。以減少毒素吸收，緩解腹腔內(nèi)高壓。Beger認(rèn)為若不能對SAP及時有效地引流滲液，患者在發(fā)病早期即可發(fā)生休克、低氧血癥、ARDS以及重要器官功能衰竭[4]。因此，早期手術(shù)對防治上述并發(fā)癥和降低病死率有重要意義，這也是國內(nèi)為諸多學(xué)者提倡手術(shù)治療的一個重要原因，尤其是內(nèi)科非手術(shù)治療不能控制的出血及腸瘺，其手術(shù)治療的療效是無法代替的。何強(qiáng)等認(rèn)為重癥急性胰腺炎中、后期的治療，及時手術(shù)是治療成功的關(guān)鍵[3]。但手術(shù)往往對機(jī)體也打擊較大，尤其是早期手術(shù)，因壞死胰腺組織的分界不清，手術(shù)很難對壞死的組織徹底清除，反而會加劇內(nèi)環(huán)境紊亂，增加腸道細(xì)菌移位和外源性感染機(jī)會，以至使腹腔或胰周的感染率增加。若反復(fù)手術(shù)清除壞死組織和體內(nèi)積液，可增加腸瘺等不良反應(yīng)的發(fā)生。而早期的非手術(shù)治療可有效糾正其急性生理紊亂，降低或減少外源性細(xì)菌的感染。故筆者認(rèn)為：SAP治療成功的關(guān)鍵在于臨床對胰腺有無壞死和感染程度的正確判斷，一般來說SAP患者多數(shù)可行非手術(shù)治療，從而減輕手術(shù)痛苦，縮短治療療程。但對于胰腺大片壞死、嚴(yán)重感染或形成胰周、腹膜后膿腫，患者非手術(shù)治療效果不佳或病情發(fā)生惡化時，應(yīng)及時采取手術(shù)治療，以免延誤病情。對于假性胰腺囊腫患者，一般較小的囊腫可自然消退，但若經(jīng)4～6周內(nèi)科治療后囊腫不縮小或繼續(xù)增大或出現(xiàn)假性囊腫所致的并發(fā)癥，也應(yīng)及時行手術(shù)治療。本次研究病例中手術(shù)治療SAP的并發(fā)癥和死亡率雖然較高，但也取得了一定效果，其手術(shù)病例多數(shù)病情較為嚴(yán)重，若不采取手術(shù)治療很可能導(dǎo)致更為嚴(yán)重的后果。因此，對非手術(shù)治療的適應(yīng)癥不可片面夸大，也不可完全依賴于手術(shù)治療，應(yīng)綜合患者情況，密切觀察患者體征，具體情況具體分析，把個體化治療方案與非手術(shù)和手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，對感染較輕，無手術(shù)指征患者采取積極的非手術(shù)治療，對有手術(shù)指征患者要把握好手術(shù)時機(jī)，及時采取手術(shù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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