【摘要】 目的 探討嚴重急性胰腺炎進行手術治療臨床分析。方法 對40例急性胰腺炎患者行手術治療進行回顧性分析。結果 40例急性胰腺炎患者中，治愈38例，緩解2例，全部治愈出院。結論 早期明確診斷，積極對癥治療，清除壞死組織，力求簡單。

【關鍵詞】 急性胰腺炎 急腹癥 手術 療效

急性胰腺炎是比較常見的急腹癥，急性胰腺炎診斷中最重要的是胰腺炎嚴重程度的判斷，假如判斷為重癥急性胰腺炎，如何進行合理的治療，壞死嚴重或合并感染者應手術清創，清除胰內外的壞死感染組織，引流小網膜腔和腹膜后有毒物質和滲出液。選取臨床2009年6月～2010年6月收治的嚴重急性胰腺炎患40例行手術治療，臨床效果分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年6月～2010年6月期間入院的急性胰腺炎患者40 例，其中男24 例，女16 例，年齡19～56 歲。突發上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴有腹膜刺激征，經檢查可除外胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻，患者中體溫>38℃患者，平均在發病后12 h內由患者家屬送入院。

1.2 輔助檢查 血清淀粉酶高于500U／dl(正常值40～180 U／dl)或高于128 U／dl(正常值8～64 U／dl)即提示本病[1]。嚴重的出血壞死性胰腺炎，由于腺泡嚴重破壞，淀粉酶生成減少，血、尿淀粉酶值均不升高。尿淀粉酶高于1000U／dl(正常值80～100 U／dl)或超過256 U／dl(正常值8～32 U／dl)即提示本病。一般發病2天后血鈣開始下降，重癥病人可降低至2mmol／L以下，當低于1．82mmol／L時可出現手足抽搐，降至1．75mmoL／L以下時，病人死亡率較高[1]。B超、CT檢查可以明確胰腺炎病變的性質、部位和范圍，有無胰腺外浸潤及范圍和程度，是否合并膽道結石等。

1.3 手術治療 手術包括膽囊切除、膽管的探查及引流，胰腺壞死灶清除、引流等。吸凈腹腔滲液，分離腹膜后間隙，清除胰腺及胰腺周圍的壞死組織，在胰腺周圍放置多根多孔多腔的引流管，以便術后沖洗、引流，去除殘存的感染壞死灶及繼續出現的壞死組織。如果發現有十二指腸淤積的因素存在，應予簡單處理，可以行空腸側側吻合。手術結束前行空腸造口是非常必要的，可為術后早期腸內營養提供途徑。

2 結果

40例急性胰腺炎患者中，治愈38例，緩解2例，全部治愈出院。

3 討論

急性水腫型胰腺炎主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發熱。而出血壞死型胰腺炎的癥狀除上述情況外，又因胰腺有出血、壞死和自溶，故又可出現休克、高熱、黃疸、腹脹以至腸麻痹、腹膜刺激征以及皮下出現淤血斑等。惡性嘔吐伴隨血淀粉酶或脂肪酶升高，診斷常較明確，還可以通過CT、MRI作進一步檢查。急性胰腺炎手術指征仍然是胰腺壞死感染，一般在全身感染期施行壞死感染灶清除引流術[2]。然而，非感染性胰腺壞死極可能發生感染，一旦發生，患者的全身狀況迅速惡化，并導致遲發性MODS及腹腔出血等，同時感染病灶清除術中及術后并發癥的發生率亦增加。對可疑病例，可行腹腔穿刺，對鑒別胃腸穿孔有積極意義，真正需要手術來幫助診斷的情況極少。假如意外地在手術中發現胰腺炎，應行膽囊切除術，并進行術中膽管造影，膽總管如有結石，應予取除，但在此時期，不應對胰腺進行手術處理。 手術指征是梗阻性膽源性胰腺炎、胰腺壞死感染、胰腺膿腫。臨床上診斷不確定的病例以及經合理支持治療后臨床癥狀繼續惡化的情形也應手術治療。手術操作中應堅持宜簡不宜繁的原則，盡可能保留尚有可能存活的胰腺組織，注意避免主胰管的損傷，減少對胰周其他臟器的干擾，保證胰周引流管的暢通，從而緩解和減輕病程的進展，降低早期病死率。重視抗休克、抗感染、維持水電解質平衡、營養支持及胰酶抑制劑的適時適量應用。重癥監護及防治多器官功能衰竭是提高重癥急性胰腺炎救治成功率的關鍵之一，術后需確保引流管的暢通，拔管時機決定于引流物的量及B超檢查結果。但臨床上在對重癥急性胰腺炎采用手術治療的具體時機上仍有不同意見，總的共識是需掌握重癥急性胰腺炎早期手術和延期中轉手術的適應證及手術方法等。

經前腹壁的切口，探查腹腔臟器的壞死與感染、清除壞死組織，一定要探查結腸旁溝、胰周及胰腺。部分病人橫結腸可能受累壞死，遇此情況應行擴大的右半結腸切除術、回腸造口術、結腸黏膜造口術(或封閉結腸)，不可將壞死的橫結腸殘留體內。術后，應進行腹腔灌洗引流，灌洗量不少于1～2L/d，持續3～4天。30%的病人因感染復發而需再次手術。術后手術區域的靜脈出血或滲血是十分棘手的問題，可用凡士林紗布或類似的非黏性材料覆蓋局部，并用大塊紗墊包扎。手術切口可以敞開或縫合，切口處應進行規則的換藥。如進行再次手術，且無局部出血，可于腹腔內放置多處引流，每48小時換藥一次，直至肉芽增生，傷口愈合，此工作非常麻煩而且費時。開放引流的術式有兩種，經前腹壁的路徑或經后腹壁的路徑，那種術式更好，目前尚無法評價，但老年人、有臟器功能衰竭者應盡量選用創傷小的術式。故理論上，如條件允許，應切除膽囊并檢查膽總管有無結石。

重癥急性胰腺炎術后早期并發癥主要有急性呼吸窘迫綜合征、中毒性休克、腎臟功能衰竭、應激性潰瘍出血等；后期主要有胃腸瘺、胰瘺、腹腔膿腫、敗血癥等。如何早期發現，適時合理地治療重癥急性胰腺炎及其并發癥，仍是目前胰腺炎治療領域的難題和焦點。SAP在臨床上起病急，致死率高，發病機制較復雜，臨床醫生應以簡單、有效、創傷小的方式為原則，及時準確進行診斷治療，減少患者的痛苦。

參 考 文 獻

[1] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組．急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準．中華外科雜志，1997，35（12）：773-775.

[2] 王興鵬.重癥急性胰腺炎的臨床治療策略[J].中華急診醫學雜志，2006，15(2)：101-102.