[摘要]目的探討重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的合理有效治療方法。方法對我院收治的SAP患者92例的治療方法與效果進行回顧性分析。結果并發癥發生率保守治療組為29.82%，外科手術治療組為54.29%;治愈率保守治療組89.47%，外科手術治療組85.71%。結論正確地把握SAP的治療時機與指征，合理選擇治療方式，對于重癥急性胰腺炎的預后至關重要。

[關鍵詞]重癥急性胰腺炎;保守治療;手術治療

SAP起病急驟，胰腺局部產生大量炎癥因子和有毒物質進入循環，形成瀑布樣級聯反應，引起全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syn-drome，SIRS)。它的病程特點為廣泛的胰周及胰內脂肪壞死、胰實質壞死及出血，嚴重者伴有休克、呼吸衰竭、急性腎功能衰竭，甚至多器官功能衰竭(mltiple 0r-gan failure，MOF)。筆者對2005年1月-2010年8月收治的92例SAP患者的資料進行分析，報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組92例，其中男48例，女44例，平均年齡49.5(15～87)歲，發病至入院時間2-72 h。膽源性32例(34.8%)，酗酒、暴飲暴食、高脂飲食45例(48.9%)，不明原因14例(15.2%)，藥物l例(10.9%)。病例入選標準符合2003年上海全國胰腺疾病會議診斷標準。保守治療組57例，手術治療組35例。

1.2治療方法

1.2.1保守治療組非膽源性胰腺炎全部采用保守治療。(1)抗休克和液體療法:在發病數小時內即補充足夠的液體，輸液總量=當日的生理需要量+已喪失的液量+繼續丟失量，補充膠體液要占總液量的1/3—1/2。(2)禁食和胃腸減壓:保證胃管引流通暢。觀察24 h引流量。并經胃管內注入硫酸鎂、生大黃水或中藥導瀉，同時可使用生大黃水或中藥灌腸，以減輕腹脹。(3)抑制胰腺分泌:應用生長抑素及烏司他丁能較好的抑制胰腺分泌;應用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑抑制消化腺分泌。(4)抗菌藥:一般選用頭孢三代或喹諾酮類抗菌藥(嚴重感染時可選用亞胺培南)+替硝唑，動脈內給予抗菌藥。(5)營養支持:早期進行全胃腸外營養，在患者腸道功能有所恢復后，開放腸道，逐步增加腸內營養。(6)血液凈化治療。

1.2.2手術治療組膽源性胰腺炎伴膽道梗阻如病情容許盡早(24～72 h內)解除膽道梗阻，行乳頭括約肌切開取石或(和)鼻膽管引流;膽源性胰腺炎不伴膽道梗阻先采用非手術治療，胰腺炎緩解3周后再作膽石癥手術，腹腔鏡膽囊切除術或開腹膽囊切除術，爭取術中行膽道造影，發現或懷疑有膽總管結石者，應探查膽總管，以免復發。

1.3治愈標準腹痛消失，體溫正常，B超示胰腺水腫及壞死消失。進食后未訴腹痛及腹脹，無上腹部壓痛及肌緊張，化驗血常規，血淀粉酶及生化指標恢復正常。

2結果

2.1并發癥發生率兩組的并發癥主要為，胰腺假性囊腫、呼吸系統并發癥等，保守治療組有17例發生并發癥，發生率為29.82%;外科手術治療組有19例發生并發癥，發生率為54.29%。保守治療組并發癥發生率低于夕b84手術治療組差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.2治愈率保守治療組治愈51例，治愈率89.47%;外科手術治療組治愈30例，治愈率85.71%(30/35)。兩組比較差異不具有統計學意義(P>0.05)。

2.3SAP死亡原因休克、ARDS、多器官功能衰竭綜合征。

3討論

SAP發病急，病情危重，近年國內外對炎癥介質、細胞因子等深入研究，已證明SAP早期由于機體受到各種物理、化學、感染等所致損害的侵襲，出現SIRS，易發生多器官功能障礙。2001年8月《重癥急性胰腺炎診治草案》對臨床診斷標準、嚴重程度分級、病程分期、局部并發癥及治療提出了指導性意見，為SAP的規范化治療提供了標準。 SAP治療過程中以早期非手術治療為主。在發病數小時內即補充足夠的液體，快速有效的液體復蘇是預防及治療SAP全身并發癥的關鍵措施。SAP大多數情況下伴有腹腔高壓，嚴重者進展為腹腔室隔綜合征，必須保證胃管引流通暢。近年來有作者研究聯合生長抑素和生長激素，能有效地阻止炎癥反應向全身多器官功能衰竭的發展，明顯改善SAP的預后。選用的抗菌藥必須能夠通過血胰屏障，在胰腺組織中達到有效濃度，有效殺滅或抑制致病菌。另外動脈內給予抗菌藥是提高胰腺局部抗生素濃度的有效方法。SAP患者處于高分解、高代謝的狀態，如沒有充足營養的補充，會導致機體蛋白質大量丟失，不同程度營養不良，嚴重時可導致MOF。早期進行全胃腸外營養，在患者腸道功能有所恢復后，及早開放腸道，逐步增加腸內營養，有研究顯示腸內營養在胰腺炎患者中是安全、有效、經濟的。理想的營養支持治療既能對SAP進行有效的營養，又能防止并發癥的發生。胰腺自身消化所啟動的炎癥反應在SAP引發MODS中起決定作用。因此，阻斷炎癥反應介質的瀑布樣級聯反應，可阻斷SAP由SIRS向MODS的病程發展，早期短時血液濾過有利于糾正促炎/抗炎細胞因子失衡，可提高總體生存率。

隨著重癥監護水平、影像技術和治療藥物的發展，SAP的非手術治療有了顯著的提高，需要外科治療的病例逐漸減少。治療中主要采用以器官功能維護為中心的非手術治療。盡量采用干擾小、有效而簡單的手術。

[1]區金銳，侯寶華.重癥急性胰腺炎早期液體復蘇[J].中國實用外科雜志，2007，27(8):613—615.

[2]中華醫學會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治草案[J].中國實用外科雜志，2001，21(9):513.

[3]全國急性胰腺炎臨床治療協作組.生長抑素與生長激素聯合應用治療急性胰腺炎多中心對照臨床初步研究[J].中華消化雜志，2004，24(4):230—234.

[4]翟洪平，湯耀聊.重癥急性胰腺炎的早期腸內營養支持[J].中國實用外科雜志，2003，23(9):522—524.

[5]韓斌如，馮新瑋，王欣然.26例重癥急性胰腺炎并發腹腔間室綜合征患者的護理[J].中華護理雜志，2007，42:213—215.