【關(guān)鍵詞】 急性膽源性胰腺炎 腹腔鏡手術(shù) 手術(shù)時機

急性膽源性胰腺炎（acutegallstonepancreatitis，AGP），是由膽石癥引起，是臨床上常見的急腹癥之一，起病急驟，病情變化快，病死率較高。2004年6月～2006年12月我院用腹腔鏡對21例急性膽源性胰腺炎患者早期實施手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

本組21例，其中男19例，女12例；年齡29～67歲，平均46歲。所有病例均有劇烈腹痛、嘔吐、高燒及明顯腹膜炎體征；6例有休克中毒癥狀和腸鳴音消失；4例腹部叩診出現(xiàn)移動性濁音。全組病例經(jīng)B超和或CT證實有膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，胰腺密度不均勻。所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組1997年制定的急性胰腺炎的診斷標準［1］。根據(jù)入院時APACHEII評分，判別輕、重癥急性胰腺炎。評分≥8分者為重癥，＜8分者為輕癥。21例中，輕癥者17例，重癥者4例。

2.治療方法

本組病例一經(jīng)確診，在發(fā)病后一周內(nèi)進行早期腹腔鏡手術(shù)治療，全組患者手術(shù)前均采用常規(guī)綜合治療方案，包括禁食、胃腸減壓、吸氧、營養(yǎng)支持、藥物抑制胃酸、抑制胰腺分泌及胰酶活性、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、防治感染與臟器功能衰竭及對癥支持治療等綜合性治療。均在全麻下進行腹腔鏡手術(shù)。操作方法為“5孔法”，即臍孔置鏡，劍突下、左右上腹部、右髂窩分別戳孔，視情況行肝胃韌帶切開，胃結(jié)腸韌帶開窗，部分胰包膜切開，部分胰床松解等。對檢查僅發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的輕型急性胰腺炎患者，僅作膽囊切除術(shù)或膽囊切除加膽總管切開探查T管引流手術(shù)；對重癥AGP者，即使B超和CT檢查未提示膽管有結(jié)石存在，亦切開膽管減壓引流。胰腺手術(shù)根據(jù)其病變程度決定，對術(shù)前B超和CT檢查示胰腺腫塊明顯，邊緣模糊，胰腺有壞死、出血，胰周滲出多者，以及腹腔鏡探查見腹腔有血性滲出液，腹膜和網(wǎng)膜皂化斑多者，我們將胃牽向上方，將橫結(jié)腸牽向下方，顯露胃結(jié)腸韌帶，用電鉤或超聲刀經(jīng)無血管區(qū)分離胃結(jié)腸韌帶，打開網(wǎng)膜囊，吸凈網(wǎng)膜囊內(nèi)滲液，充分顯露胰腺后，縱向切開胰腺被膜減壓，清除胰腺壞死組織，并用大量溫生理鹽水沖洗。手術(shù)結(jié)束前，有選擇于小網(wǎng)膜囊內(nèi)胰腺表面置兩根雙套管，網(wǎng)膜孔處置一根雙套管，如術(shù)中示腹腔內(nèi)滲出多，再分別于左右結(jié)腸旁溝和盆腔各置一根引流管，以備術(shù)后行腹腔灌洗引流用。要求腹腔鏡直視下將各引流管放置到位，盡量應(yīng)用原腹壁戳孔分別引出腹外，或另作腹壁戳孔，縫線固定。術(shù)后繼續(xù)腹腔沖洗引流。

結(jié) 果

本組21例中1例重癥患者術(shù)后因多器官功能衰竭而死亡，余20例治愈出院。術(shù)后并發(fā)胰腺假性囊腫2例，1例囊腫直徑在3 cm以內(nèi)，患者無明顯不適，未作處理；另1例經(jīng)后期手術(shù)治愈。

討 論

急性膽源性胰腺炎的治療關(guān)鍵是早期手術(shù)解除膽胰管梗阻，一旦錯過時機，療效會明顯下降。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療急性胰腺炎患者創(chuàng)傷較大，手術(shù)創(chuàng)傷的打擊和手術(shù)操作致腹腔內(nèi)的干擾往往打破機體的防衛(wèi)機能，破壞局部逐漸建立的防御屏障，出現(xiàn)全身應(yīng)激性功能代償，加重全身性炎癥反應(yīng)綜合征，特別是重癥患者難以承受，病死率較高。腹腔鏡技術(shù)屬微創(chuàng)外科，是21世紀外科發(fā)展方向之一，腹腔鏡手術(shù)以其對機體的創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點成為治療急性胰腺炎的新發(fā)展方向，目前，國內(nèi)外均有學(xué)者將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于手術(shù)治療急性胰腺炎。而對于急性膽源性胰腺炎，我們主張在全身支持療法的基礎(chǔ)上，盡早行腹腔鏡手術(shù)治療，其理由如下：①早期手術(shù)的好處是盡早解除膽胰管梗阻，消除胰腺炎發(fā)病的誘因，可使胰腺炎的病理過程得到控制，阻止胰腺炎病情進一步惡化，有利于患者早日恢復(fù)［2～4］；②術(shù)中沖洗腹腔，術(shù)后灌洗引流，及時清除腹腔內(nèi)積液和炎癥介質(zhì)以及胰腺毒性物質(zhì)，可降低急性膽源性胰腺炎的并發(fā)癥和病死率［5］；③開腹手術(shù)對膽源性胰腺炎的患者創(chuàng)傷大，特別是對重癥患者，影響其預(yù)后及療效，而腹腔鏡手術(shù)是一微創(chuàng)術(shù)式，對患者的影響相對較小；④膽囊切除術(shù)是一相對徹底的手術(shù)，可一次性完成根本性治療，避免遺留隱患；⑤在發(fā)病的早期進行上述手術(shù)雖有風(fēng)險，但比在后期病情嚴重時的被迫手術(shù)來說則要小得多。我們對21例急性膽源性胰腺炎患者早期即行腹腔鏡手術(shù)治療，效果滿意。我們的體會是：在發(fā)病的早期，只要診斷明確，患者可耐受手術(shù)，在積極對癥支持治療下，一次性用腹腔鏡手術(shù)解決膽系疾病的問題是可行的。

急性膽源性胰腺炎手術(shù)常包括膽道疾病和胰腺疾病兩 方面，手術(shù)方式選擇應(yīng)根據(jù)患者病情及在手術(shù)中探查情況決定。①輕型急性膽源性胰腺炎患者手術(shù)耐受力相對較好，常規(guī)切除膽囊，并盡量爭取徹底性膽道手術(shù)，有膽道梗阻者，直接作腹腔鏡膽總管切開探查取石，T管引流術(shù)，如術(shù)中探查腹腔內(nèi)無血性滲液，胰腺水腫不明顯，尚無感染、壞死發(fā)生，可不作胰腺被膜切開清創(chuàng)；②對伴膽道梗阻的重型急性膽源性胰腺炎患者，手術(shù)重點是膽道減壓，及時腹腔引流，去除腹腔內(nèi)毒性物，術(shù)中術(shù)后灌洗。因此，手術(shù)應(yīng)立求簡單、有效。對一般情況尚可、手術(shù)耐受力好的患者，常規(guī)行膽囊切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)爭取取凈結(jié)石；對一般情況差的患者，手術(shù)耐受力差，不強求取出全部膽管內(nèi)結(jié)石，以免手術(shù)時間過長，對患者的創(chuàng)傷過大，反而加重病情，取不出的結(jié)石，可留待患者病情穩(wěn)定后，再行手術(shù)取石。

早期腹腔鏡手術(shù)治療急性膽源性胰腺炎，具有微創(chuàng)的優(yōu)點，患者創(chuàng)傷小，對腹腔干擾少，能安全度過圍手術(shù)期，術(shù)后護理容易，并發(fā)癥少，住院時間短，療效優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)治療，是改善急性膽源性胰腺炎預(yù)后的一種可行的有效治療手段，值得臨床推廣。