【關鍵詞】 急性膽源性胰腺炎 腹腔鏡手術 手術時機

急性膽源性胰腺炎（acutegallstonepancreatitis，AGP），是由膽石癥引起，是臨床上常見的急腹癥之一，起病急驟，病情變化快，病死率較高。2004年6月～2006年12月我院用腹腔鏡對21例急性膽源性胰腺炎患者早期實施手術治療，效果滿意，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

本組21例，其中男19例，女12例；年齡29～67歲，平均46歲。所有病例均有劇烈腹痛、嘔吐、高燒及明顯腹膜炎體征；6例有休克中毒癥狀和腸鳴音消失；4例腹部叩診出現移動性濁音。全組病例經B超和或CT證實有膽囊結石和膽總管結石，胰腺密度不均勻。所有病例均符合中華醫學會外科學會胰腺外科學組1997年制定的急性胰腺炎的診斷標準［1］。根據入院時APACHEII評分，判別輕、重癥急性胰腺炎。評分≥8分者為重癥，＜8分者為輕癥。21例中，輕癥者17例，重癥者4例。

2.治療方法

本組病例一經確診，在發病后一周內進行早期腹腔鏡手術治療，全組患者手術前均采用常規綜合治療方案，包括禁食、胃腸減壓、吸氧、營養支持、藥物抑制胃酸、抑制胰腺分泌及胰酶活性、維持水電解質及酸堿平衡、防治感染與臟器功能衰竭及對癥支持治療等綜合性治療。均在全麻下進行腹腔鏡手術。操作方法為“5孔法”，即臍孔置鏡，劍突下、左右上腹部、右髂窩分別戳孔，視情況行肝胃韌帶切開，胃結腸韌帶開窗，部分胰包膜切開，部分胰床松解等。對檢查僅發現膽囊結石的輕型急性胰腺炎患者，僅作膽囊切除術或膽囊切除加膽總管切開探查T管引流手術；對重癥AGP者，即使B超和CT檢查未提示膽管有結石存在，亦切開膽管減壓引流。胰腺手術根據其病變程度決定，對術前B超和CT檢查示胰腺腫塊明顯，邊緣模糊，胰腺有壞死、出血，胰周滲出多者，以及腹腔鏡探查見腹腔有血性滲出液，腹膜和網膜皂化斑多者，我們將胃牽向上方，將橫結腸牽向下方，顯露胃結腸韌帶，用電鉤或超聲刀經無血管區分離胃結腸韌帶，打開網膜囊，吸凈網膜囊內滲液，充分顯露胰腺后，縱向切開胰腺被膜減壓，清除胰腺壞死組織，并用大量溫生理鹽水沖洗。手術結束前，有選擇于小網膜囊內胰腺表面置兩根雙套管，網膜孔處置一根雙套管，如術中示腹腔內滲出多，再分別于左右結腸旁溝和盆腔各置一根引流管，以備術后行腹腔灌洗引流用。要求腹腔鏡直視下將各引流管放置到位，盡量應用原腹壁戳孔分別引出腹外，或另作腹壁戳孔，縫線固定。術后繼續腹腔沖洗引流。

結 果

本組21例中1例重癥患者術后因多器官功能衰竭而死亡，余20例治愈出院。術后并發胰腺假性囊腫2例，1例囊腫直徑在3 cm以內，患者無明顯不適，未作處理；另1例經后期手術治愈。

討 論

急性膽源性胰腺炎的治療關鍵是早期手術解除膽胰管梗阻，一旦錯過時機，療效會明顯下降。傳統開腹手術治療急性胰腺炎患者創傷較大，手術創傷的打擊和手術操作致腹腔內的干擾往往打破機體的防衛機能，破壞局部逐漸建立的防御屏障，出現全身應激性功能代償，加重全身性炎癥反應綜合征，特別是重癥患者難以承受，病死率較高。腹腔鏡技術屬微創外科，是21世紀外科發展方向之一，腹腔鏡手術以其對機體的創傷小、痛苦輕、術后恢復快等優點成為治療急性胰腺炎的新發展方向，目前，國內外均有學者將腹腔鏡技術應用于手術治療急性胰腺炎。而對于急性膽源性胰腺炎，我們主張在全身支持療法的基礎上，盡早行腹腔鏡手術治療，其理由如下：①早期手術的好處是盡早解除膽胰管梗阻，消除胰腺炎發病的誘因，可使胰腺炎的病理過程得到控制，阻止胰腺炎病情進一步惡化，有利于患者早日恢復［2～4］；②術中沖洗腹腔，術后灌洗引流，及時清除腹腔內積液和炎癥介質以及胰腺毒性物質，可降低急性膽源性胰腺炎的并發癥和病死率［5］；③開腹手術對膽源性胰腺炎的患者創傷大，特別是對重癥患者，影響其預后及療效，而腹腔鏡手術是一微創術式，對患者的影響相對較小；④膽囊切除術是一相對徹底的手術，可一次性完成根本性治療，避免遺留隱患；⑤在發病的早期進行上述手術雖有風險，但比在后期病情嚴重時的被迫手術來說則要小得多。我們對21例急性膽源性胰腺炎患者早期即行腹腔鏡手術治療，效果滿意。我們的體會是：在發病的早期，只要診斷明確，患者可耐受手術，在積極對癥支持治療下，一次性用腹腔鏡手術解決膽系疾病的問題是可行的。

急性膽源性胰腺炎手術常包括膽道疾病和胰腺疾病兩 方面，手術方式選擇應根據患者病情及在手術中探查情況決定。①輕型急性膽源性胰腺炎患者手術耐受力相對較好，常規切除膽囊，并盡量爭取徹底性膽道手術，有膽道梗阻者，直接作腹腔鏡膽總管切開探查取石，T管引流術，如術中探查腹腔內無血性滲液，胰腺水腫不明顯，尚無感染、壞死發生，可不作胰腺被膜切開清創；②對伴膽道梗阻的重型急性膽源性胰腺炎患者，手術重點是膽道減壓，及時腹腔引流，去除腹腔內毒性物，術中術后灌洗。因此，手術應立求簡單、有效。對一般情況尚可、手術耐受力好的患者，常規行膽囊切除術，術中應爭取取凈結石；對一般情況差的患者，手術耐受力差，不強求取出全部膽管內結石，以免手術時間過長，對患者的創傷過大，反而加重病情，取不出的結石，可留待患者病情穩定后，再行手術取石。

早期腹腔鏡手術治療急性膽源性胰腺炎，具有微創的優點，患者創傷小，對腹腔干擾少，能安全度過圍手術期，術后護理容易，并發癥少，住院時間短，療效優于傳統常規手術治療，是改善急性膽源性胰腺炎預后的一種可行的有效治療手段，值得臨床推廣。