【摘要】 目的 探討腰椎間盤(pán)突出癥行后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)（MED）的體會(huì)。 方法 通過(guò)對(duì)118例腰椎間盤(pán)突出癥患者手術(shù)進(jìn)行臨床觀察。 結(jié)果 118例獲得1～8年的隨訪，采用改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)89例，良23例，可4例，差2例，手術(shù)優(yōu)良率94.9%。 結(jié)論 只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)用后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、脊椎穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)，療效可靠。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤(pán)突出癥 后路椎間盤(pán)鏡 手術(shù)

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，治療方法分保守治療及手術(shù)治療。但傳統(tǒng)后路椎板切除髓核摘除手術(shù)對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)的完整性有不同程度的損害，對(duì)腰椎穩(wěn)定性也有一定影響。MED技術(shù)是二十世紀(jì)九十年代后期發(fā)展起來(lái)的治療腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)新技術(shù)，能最大限度地減少創(chuàng)傷，出血少。我院從2002年10月至2010年10月為118例腰椎間盤(pán)突出癥的患者實(shí)施MED手術(shù)，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例118例，男78例，女40例，年齡25～60歲，平均42歲，病變節(jié)段：L4-569例，L5～S149例。

1.2 方法 患者常規(guī)俯臥于Wislson手術(shù)架上，腹部懸空以避免腹腔靜脈受壓，脊柱屈曲，膝、髖關(guān)節(jié)屈曲，以便于操作。連續(xù)硬膜外麻醉或1%的鹽酸利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，在術(shù)前定位標(biāo)記處，切開(kāi)皮膚，切口長(zhǎng)2.0cm，應(yīng)用入路擴(kuò)張器，不剝離椎旁肌肉，直到椎板間隙，定位桿固定金屬直管道，安放好內(nèi)窺鏡光學(xué)系統(tǒng)及電視監(jiān)視系統(tǒng)，在電視監(jiān)視下，咬骨鉗在椎板間隙開(kāi)窗0.8cm×0.6cm，剝離并切除黃韌帶，探查神經(jīng)根、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管、椎間盤(pán)突出的大小、部位、破損程度及神經(jīng)根受壓情況，均清晰可見(jiàn)，電視監(jiān)視下徹底摘除突出的椎間盤(pán)，擴(kuò)大神經(jīng)根管，松解粘連。并徹底止血，退出直管道，行皮內(nèi)縫合皮膚。

2 結(jié)果

患者術(shù)中出血量約30ml～80ml，平均40ml，手術(shù)時(shí)間50分鐘～100分鐘，平均65分鐘，住院時(shí)間4天～10天，平均8天。118例獲得1～8年的隨訪，臨床效果以采用改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］，優(yōu)89例，良23例，可4例，差2例，手術(shù)優(yōu)良率94.9%，療效可靠。

3 討論

3.1 椎板間隙入路椎間盤(pán)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)（MED）的優(yōu)勢(shì) 腰椎間盤(pán)突出癥是腰腿痛最常見(jiàn)的原因，約有10%～15%的患者最終需要手術(shù)治療［2］。傳統(tǒng)的椎間盤(pán)手術(shù)需剝離強(qiáng)大的椎旁肌群、神經(jīng)背支功能障礙、腰背肌無(wú)力萎縮，術(shù)后粘連性網(wǎng)膜炎，硬膜外、神經(jīng)根周圍瘢痕造成椎管狹窄，后柱結(jié)構(gòu)破壞致后期醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥［3，4］。理想的手術(shù)方式應(yīng)為在保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上盡可能減少創(chuàng)傷，又最大限度地維持腰椎的力學(xué)穩(wěn)定性，減少術(shù)后并發(fā)癥［5］。后路經(jīng)椎板間隙入路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤(pán)切除術(shù)（MED）這一“微創(chuàng)”術(shù)式能完全達(dá)到這一要求。MED優(yōu)點(diǎn)如下［6］：﹙1﹚微創(chuàng)操作。切口小，僅為2.0cm，無(wú)需廣泛剝離椎旁肌肉及韌帶，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快等。﹙2﹚手術(shù)的安全性高，療效可靠。術(shù)中連接先進(jìn)的攝像系統(tǒng)，保證術(shù)野清晰，使術(shù)者能更準(zhǔn)確地辨認(rèn)和保護(hù)神經(jīng)根、硬脊膜；能更精確地完成椎板開(kāi)窗、神經(jīng)根粘連的分離、病變髓核組織的摘除和神經(jīng)根管的擴(kuò)大。（3）脊椎的穩(wěn)定性好。術(shù)中僅少量咬除上位椎板的下緣及下關(guān)節(jié)突的內(nèi)緣，最大限度保護(hù)脊椎的后部結(jié)構(gòu)，術(shù)后對(duì)脊椎的穩(wěn)定性不構(gòu)成嚴(yán)重影響，大大降低術(shù)后腰椎不穩(wěn)定引起下腰痛的發(fā)病率。 3.2 MED的手術(shù)適應(yīng)證 MED手術(shù)是建立在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上的，我們認(rèn)為其適應(yīng)證與傳統(tǒng)的開(kāi)窗手術(shù)適應(yīng)證基本一致。它基本上適用于所有類型和不同程度的腰椎間盤(pán)突出癥。但對(duì)于年齡偏大（超過(guò)60歲）、小關(guān)節(jié)增生明顯，伴有中央椎管狹窄者，不適宜后路椎間盤(pán)鏡系統(tǒng)手術(shù)。對(duì)椎間盤(pán)完全鈣化或曾行手術(shù)復(fù)發(fā)者，合并有馬尾神經(jīng)損傷綜合征的中央型突出者，極外側(cè)突出者、脊椎結(jié)構(gòu)畸形椎管神經(jīng)根粘連嚴(yán)重者不宜采用。

3.3 MED手術(shù)的注意點(diǎn) ﹙1﹚定位要準(zhǔn)確。定位準(zhǔn)確是手術(shù)順利完成的必要保證。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀腰椎正側(cè)位X線片、CT、MRI片，防止移行椎造成定位錯(cuò)誤。術(shù)中可以通過(guò)“C”型臂影像增強(qiáng)機(jī)實(shí)時(shí)監(jiān)控、定位，保證手術(shù)定位準(zhǔn)確。﹙2﹚術(shù)中止血要徹底，以預(yù)防術(shù)后粘連。術(shù)野出血會(huì)給手術(shù)帶來(lái)困難，且積血易造成椎管粘連，術(shù)中可以使用雙極電凝徹底止血，是保證術(shù)野清晰及預(yù)防椎管粘連最有效的辦法。

MED手術(shù)開(kāi)創(chuàng)了腰椎間盤(pán)微創(chuàng)手術(shù)的新境界，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)比較，創(chuàng)傷明顯減少，即使失敗，也不妨礙開(kāi)放手術(shù)，符合外科發(fā)展的潮流。目前該項(xiàng)技術(shù)尚不能完全代替常規(guī)手術(shù)，尤其是手術(shù)指征需嚴(yán)格把握，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和手術(shù)器械的改進(jìn)，MED手術(shù)在脊椎外科領(lǐng)域的應(yīng)用范圍將會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Mac Nab Negative disc exploration.An analysis of the cause of nerve-root involvement in 68 pations. J Bone Joine Surg(Am)，1971，53:891.

[2] 張樹(shù)芳，魯凱伍，金大地等.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)與開(kāi)放腰椎間盤(pán)摘除術(shù)治療的臨床對(duì)比研究.中國(guó)骨與損傷雜志，2008，23（6）：456.

[3] 劉學(xué)勇，王歡，王海義.前后路腰椎間盤(pán)摘除術(shù)遠(yuǎn)期療效對(duì)比分析.中華骨科雜志，1997，17（5）:311.

[4] 靳安民，吳繼功.人工髓核置換治療腰椎間盤(pán)突出癥.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5（1）:71-72.

[5] 林富坤，陳博來(lái).脊椎后路顯微內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床應(yīng)用.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（7）：795.

[6] 楊波，金大地，LEE Sangho，et al.腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)皮內(nèi)窺鏡激光椎間盤(pán)切除術(shù).中華骨科雜志，2007，27（4）:254.