【摘要】 目的 探討腰椎間盤突出癥行后路椎間盤鏡手術（MED）的體會。 方法 通過對118例腰椎間盤突出癥患者手術進行臨床觀察。 結果 118例獲得1～8年的隨訪，采用改良MacNab療效評定標準，優89例，良23例，可4例，差2例，手術優良率94.9%。 結論 只要掌握好手術適應證，應用后路椎間盤鏡手術治療腰椎間盤突出癥具有創傷小、術野清晰、術中出血量少、術后恢復快、脊椎穩定性好等優點，療效可靠。

【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥 后路椎間盤鏡 手術

腰椎間盤突出癥是骨科常見病、多發病，治療方法分保守治療及手術治療。但傳統后路椎板切除髓核摘除手術對腰椎結構的完整性有不同程度的損害，對腰椎穩定性也有一定影響。MED技術是二十世紀九十年代后期發展起來的治療腰椎間盤突出癥的微創新技術，能最大限度地減少創傷，出血少。我院從2002年10月至2010年10月為118例腰椎間盤突出癥的患者實施MED手術，治療效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例118例，男78例，女40例，年齡25～60歲，平均42歲，病變節段：L4-569例，L5～S149例。

1.2 方法 患者常規俯臥于Wislson手術架上，腹部懸空以避免腹腔靜脈受壓，脊柱屈曲，膝、髖關節屈曲，以便于操作。連續硬膜外麻醉或1%的鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉后，在術前定位標記處，切開皮膚，切口長2.0cm，應用入路擴張器，不剝離椎旁肌肉，直到椎板間隙，定位桿固定金屬直管道，安放好內窺鏡光學系統及電視監視系統，在電視監視下，咬骨鉗在椎板間隙開窗0.8cm×0.6cm，剝離并切除黃韌帶，探查神經根、側隱窩、神經根管、椎間盤突出的大小、部位、破損程度及神經根受壓情況，均清晰可見，電視監視下徹底摘除突出的椎間盤，擴大神經根管，松解粘連。并徹底止血，退出直管道，行皮內縫合皮膚。

2 結果

患者術中出血量約30ml～80ml，平均40ml，手術時間50分鐘～100分鐘，平均65分鐘，住院時間4天～10天，平均8天。118例獲得1～8年的隨訪，臨床效果以采用改良MacNab療效評定標準［1］，優89例，良23例，可4例，差2例，手術優良率94.9%，療效可靠。

3 討論

3.1 椎板間隙入路椎間盤鏡下椎間盤切除術（MED）的優勢 腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見的原因，約有10%～15%的患者最終需要手術治療［2］。傳統的椎間盤手術需剝離強大的椎旁肌群、神經背支功能障礙、腰背肌無力萎縮，術后粘連性網膜炎，硬膜外、神經根周圍瘢痕造成椎管狹窄，后柱結構破壞致后期醫源性腰椎不穩等并發癥［3，4］。理想的手術方式應為在保證手術效果的基礎上盡可能減少創傷，又最大限度地維持腰椎的力學穩定性，減少術后并發癥［5］。后路經椎板間隙入路顯微內窺鏡椎間盤切除術（MED）這一“微創”術式能完全達到這一要求。MED優點如下［6］：﹙1﹚微創操作。切口小，僅為2.0cm，無需廣泛剝離椎旁肌肉及韌帶，減少了手術創傷，出血量少，術后恢復快等。﹙2﹚手術的安全性高，療效可靠。術中連接先進的攝像系統，保證術野清晰，使術者能更準確地辨認和保護神經根、硬脊膜；能更精確地完成椎板開窗、神經根粘連的分離、病變髓核組織的摘除和神經根管的擴大。（3）脊椎的穩定性好。術中僅少量咬除上位椎板的下緣及下關節突的內緣，最大限度保護脊椎的后部結構，術后對脊椎的穩定性不構成嚴重影響，大大降低術后腰椎不穩定引起下腰痛的發病率。 3.2 MED的手術適應證 MED手術是建立在傳統手術基礎上的，我們認為其適應證與傳統的開窗手術適應證基本一致。它基本上適用于所有類型和不同程度的腰椎間盤突出癥。但對于年齡偏大（超過60歲）、小關節增生明顯，伴有中央椎管狹窄者，不適宜后路椎間盤鏡系統手術。對椎間盤完全鈣化或曾行手術復發者，合并有馬尾神經損傷綜合征的中央型突出者，極外側突出者、脊椎結構畸形椎管神經根粘連嚴重者不宜采用。

3.3 MED手術的注意點 ﹙1﹚定位要準確。定位準確是手術順利完成的必要保證。術前應仔細閱讀腰椎正側位X線片、CT、MRI片，防止移行椎造成定位錯誤。術中可以通過“C”型臂影像增強機實時監控、定位，保證手術定位準確。﹙2﹚術中止血要徹底，以預防術后粘連。術野出血會給手術帶來困難，且積血易造成椎管粘連，術中可以使用雙極電凝徹底止血，是保證術野清晰及預防椎管粘連最有效的辦法。

MED手術開創了腰椎間盤微創手術的新境界，與傳統開放手術比較，創傷明顯減少，即使失敗，也不妨礙開放手術，符合外科發展的潮流。目前該項技術尚不能完全代替常規手術，尤其是手術指征需嚴格把握，隨著手術技術的成熟和手術器械的改進，MED手術在脊椎外科領域的應用范圍將會進一步擴大。

參 考 文 獻

[1] Mac Nab Negative disc exploration.An analysis of the cause of nerve-root involvement in 68 pations. J Bone Joine Surg(Am)，1971，53:891.

[2] 張樹芳，魯凱伍，金大地等.經皮內窺鏡腰椎間盤切除術與開放腰椎間盤摘除術治療的臨床對比研究.中國骨與損傷雜志，2008，23（6）：456.

[3] 劉學勇，王歡，王海義.前后路腰椎間盤摘除術遠期療效對比分析.中華骨科雜志，1997，17（5）:311.

[4] 靳安民，吳繼功.人工髓核置換治療腰椎間盤突出癥.中華創傷骨科雜志，2003，5（1）:71-72.

[5] 林富坤，陳博來.脊椎后路顯微內窺鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的臨床應用.中華創傷骨科雜志，2004，6（7）：795.

[6] 楊波，金大地，LEE Sangho，et al.腰椎間盤突出癥經皮內窺鏡激光椎間盤切除術.中華骨科雜志，2007，27（4）:254.