【關(guān)鍵詞】 椎間盤鏡治療腰椎間盤突出 康復(fù)指導(dǎo)

腰椎間盤突出癥是指由于載重和脊柱運(yùn)動(dòng)等原因，使腰椎間盤受到擠壓、牽拉和扭轉(zhuǎn)等引起脊柱內(nèi)平衡失調(diào)而造成纖維環(huán)的破裂、髓核突出刺激或壓迫馬尾、神經(jīng)根，同時(shí)引起脊柱及其周圍軟組織一系列復(fù)雜變化與表現(xiàn)的一種綜合征，是常見的腰腿痛疾患。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法其手術(shù)操作損傷過大，術(shù)后易出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)根粘連、繼發(fā)性腰椎管狹窄等并發(fā)癥。而脊柱后路纖維內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(MED)具有創(chuàng)傷小、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)[1]。我科從2006年至今應(yīng)用這一高新技術(shù)，經(jīng)MED手術(shù)治療92例，效果顯著，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組92例，男72例，女20例;年齡22～56歲，平均38.6歲;病史3個(gè)月～1.5年。其中62例有不同程度的腰痛和下肢放射痛，間歇跛行29例，下肢麻木酸脹感15例。所有病例均經(jīng)CT或MRI證實(shí)，且經(jīng)保守治療3個(gè)月以上癥狀無好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后反復(fù)發(fā)作且逐漸加重。術(shù)后第1天即可以起床活動(dòng)，平均住院5天。

1.2 治療方法 MED內(nèi)鏡由顯示系統(tǒng)、手術(shù)通道及手術(shù)器械組成。手術(shù)在電視監(jiān)視下完成，可使用全麻、硬膜外麻醉、局麻等麻醉方式，采用俯臥位，經(jīng)C形臂X線機(jī)定位后，插入擴(kuò)張管、工作通道，清理椎管外軟組織，椎板間開窗，剝離神經(jīng)根，切除突出髓核。此術(shù)式切口長(zhǎng)約1.6～1.8cm，不廣泛剝離椎旁肌肉，只少量咬除椎板下緣，擴(kuò)大椎板間隙，完全保留了脊柱中、后柱結(jié)構(gòu)，不干擾正常的脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，術(shù)后不影響下腰椎穩(wěn)定性，減少了術(shù)后脊柱滑脫、下腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生率。MED在電視監(jiān)視系統(tǒng)下更準(zhǔn)確辨認(rèn)和保護(hù)硬脊膜、神經(jīng)根，可精確分離、清理增生的黃韌帶，摘除髓核，操作方便，避免了開窗術(shù)易損傷硬膜、神經(jīng)根及減壓不徹底等缺點(diǎn)，使手術(shù)更安全，效果更可靠[2]。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 護(hù)理人員要從患者入院開始即從各方面進(jìn)行有步驟、有計(jì)劃地搜集資料，并對(duì)患者的健康狀況進(jìn)行評(píng)估。病人可能由于對(duì)手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)而有恐懼心理，MED作為一項(xiàng)骨科微創(chuàng)手術(shù)，尚未被廣大患者接受。我們應(yīng)針對(duì)本手術(shù)的特點(diǎn)，鼓勵(lì)患者放下思想包袱，告之此手術(shù)是一種創(chuàng)傷小，療程短，安全可靠的治療方法，詳細(xì)說明手術(shù)過程、時(shí)間、麻醉方法、術(shù)后注意事項(xiàng)。并以成功病例解除其思想顧慮。

2.1.2 術(shù)前指導(dǎo) 術(shù)前2～3天指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，防止術(shù)后因不習(xí)慣床上大小便而導(dǎo)致尿潴留或便秘。術(shù)前1～2天訓(xùn)練俯臥并逐漸延長(zhǎng)俯臥時(shí)間，直到能堅(jiān)持2h以上或更長(zhǎng)時(shí)間，以防止病人因術(shù)中俯臥時(shí)間過長(zhǎng)而出現(xiàn)不適或呼吸障礙。勸誡患者少吸煙，因?yàn)闊熤械哪峁哦】芍伦刁w內(nèi)的血容量減少，從而加快椎間盤退行性病變，影響術(shù)后效果。教會(huì)患者正確掌握直腿抬高活動(dòng)，三點(diǎn)式、五點(diǎn)式腰背肌功能鍛煉的方法。

2.1.3 術(shù)前記錄 術(shù)前詳細(xì)記錄病人足趾，雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)情況，以便與術(shù)后作比較，評(píng)估手術(shù)效果。

2.1.4 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備 術(shù)前查血常規(guī)，出、凝血時(shí)間，做藥物過敏試驗(yàn)及術(shù)野的皮膚準(zhǔn)備。術(shù)日晨禁食。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后體位 (1)選擇臥硬板床，術(shù)后平臥6h，可減輕纖維環(huán)周圍軟組織的出血、水腫，防止纖維環(huán)進(jìn)一步損傷。(2)以仰臥位或側(cè)臥為宜，仰臥位時(shí)可在膝下墊一三角軟枕，使全身放松，腰部自然落在床上，保持脊柱自然曲度，降低椎間盤內(nèi)壓力。(3)指導(dǎo)患者翻身時(shí)采取軸位翻身，保持腰背部直位。

2.2.2 嚴(yán)密觀察病情及手術(shù)效果 手術(shù)當(dāng)日密切注意觀察患者的神志及生命體征的變化。有引流管者保持引流管通暢，防止引流管扭曲、松動(dòng)，詳細(xì)記錄引流液的量及性質(zhì)。注意傷口滲血、滲液情況。觀察患者腰腿痛癥狀有無緩解，雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺情況，麻木是否減輕，直腿抬高度數(shù)有無增加，有無大小便功能障礙。術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)每小時(shí)評(píng)估1次，注意與術(shù)前進(jìn)行比較。本組患者術(shù)后一周內(nèi)腰腿痛癥狀完全消失68例，基本癥狀消失14例，減輕10例，小腿及足踝部感覺基本恢復(fù)正常38例。

2.2.3 手術(shù)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.2.3.1 椎間隙感染 為較嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)：突發(fā)腰部劇痛，多發(fā)生在手術(shù)后1～10天，平均6天，表現(xiàn)為原有癥狀緩解后，突然出現(xiàn)腰部劇痛，呈痙攣性疼痛，翻身、咳嗽、排便可誘發(fā)并加重疼痛。早期血沉加快，出現(xiàn)癥狀后有的體溫升高。護(hù)理時(shí)應(yīng)重視術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前30min靜滴抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察手術(shù)切口、創(chuàng)面敷料等。

2.2.3.2 硬膜囊撕裂腦脊液漏 硬脊膜外粘連為主要因素，手術(shù)中操作粗暴也是其原因之一。手術(shù)后應(yīng)詳細(xì)閱讀手術(shù)記錄，觀察創(chuàng)面有無清稀的液體滲出，病人有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，如有腦脊液漏應(yīng)取頭低腳高位，用大紗墊覆蓋后加壓，嚴(yán)格無菌操作，保持創(chuàng)面敷料干凈。

3 康復(fù)指導(dǎo)

3.1 功能鍛煉 術(shù)后直腿抬高鍛煉，是預(yù)防神經(jīng)根粘連的有效措施。術(shù)后1天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行床上直腿抬高練習(xí)，即患者仰臥床上，一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)從伸直位漸漸背曲90°，初次由30°開始，逐漸加大抬腿幅度。每天2～3次，每次15～20min。同時(shí)做腰背肌功能鍛煉，加強(qiáng)腰背肌鍛煉，可增強(qiáng)纖維后縱韌帶彈力，利于突出髓核的回納，從而減輕對(duì)神經(jīng)根的壓力。從“頭、雙肩、雙足五點(diǎn)支撐式”逐漸過渡到“頭、雙足三點(diǎn)支撐式”。1周后俯臥，四肢伸直，向背部伸展。對(duì)于高齡患者、肥胖、多間隙手術(shù)者應(yīng)推遲腰背肌功能鍛煉的時(shí)間。如患者感疲勞或病情惡化，應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)量和時(shí)間。本組全部患者均能夠配合完成術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉，促進(jìn)了早日康復(fù)。

3.2 下床活動(dòng) 術(shù)后第2天可在腰圍保護(hù)下下床，初次下床時(shí)應(yīng)有護(hù)士在旁指導(dǎo)。患者仰臥位下床時(shí)，先將身體向健側(cè)側(cè)臥，即健側(cè)在下，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)取半屈曲位，用位于上方的手抵住床板，同時(shí)用下方的肘關(guān)節(jié)將半屈的上身支起，以這兩個(gè)支點(diǎn)用力，患者會(huì)較容易坐起，然后再用手撐于床板，用臂力使身體離床，同時(shí)使半屈的髖、膝關(guān)節(jié)移至床邊，然后再用拐杖等支撐物支持站立。按上述方法起床可使軀干整體移動(dòng)，從而減少了腰部屈曲、側(cè)屈、側(cè)轉(zhuǎn)等動(dòng)作，不致引起腰部疼痛或不適。

3.3 佩戴腰圍時(shí)注意事項(xiàng) 佩戴腰圍具有減少腰椎活動(dòng)范圍，防止腰椎過度前凸，使應(yīng)力重心后移，對(duì)后伸、前屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)有制約作用，減少腰背肌的勞損。一般是要較長(zhǎng)時(shí)間站立或一個(gè)姿勢(shì)坐著時(shí)戴上腰圍，在睡眠及休息時(shí)再取下。在癥狀逐漸消退、體征逐漸變?yōu)殛幮砸院螅瑧?yīng)去掉腰圍，開始逐漸恢復(fù)腰的正常活動(dòng)，一般整個(gè)使用時(shí)間以4～6周為宜。由于腰圍僅限制了屈曲等方面的活動(dòng)，而不能減少重力，所以戴上腰圍仍要注意避免腰部過度活動(dòng)。在使用腰圍期間，逐漸增加腰背肌鍛煉，以防止和減輕腰肌的萎縮。

4 出院指導(dǎo)

由于患者平均住院日相對(duì)縮短，患者切口愈合，拆線后就可出院，大多數(shù)患者是在家里完成后期的康復(fù)鍛煉。所以患者出院前，能否得到正確有效的康復(fù)指導(dǎo)對(duì)患者的康復(fù)至關(guān)重要，有必要把護(hù)理重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理和功能恢復(fù)的練習(xí)上。增強(qiáng)腰背部鍛煉，其目的在于增強(qiáng)腰背肌的肌力，以增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。患者出院后在家康復(fù)間，與患者保持聯(lián)系，及時(shí)解答和指導(dǎo)患者提出的問題，堅(jiān)定患者加強(qiáng)功能鍛煉的信心，建立良好的生活模式，讓患者早日康復(fù)，回歸社會(huì)。