【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥; 髓核摘除術(shù); 椎間盤鏡; 手術(shù)室護理

腰椎間盤突出癥是骨科多發(fā)病，它是指椎間盤變性、纖維環(huán)破裂和髓核組織突出，刺激和壓迫馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根所引起的一種綜合征，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。該病以20～50歲為多發(fā)年齡，男性多于女性;一般癥狀較輕可采取非手術(shù)治療，癥狀較重或經(jīng)保守治療效果不明顯時則需進行手術(shù)治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)脊柱外科是近十年來脊柱外科領(lǐng)域中發(fā)展最快、應(yīng)用最廣的技術(shù)之一。椎間盤鏡下腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)(MED)是一種全新的骨外科手術(shù)治療方法，此手術(shù)是在后路直徑1.6 cm的工作通道內(nèi)直接導(dǎo)入內(nèi)鏡及手術(shù)器械，在黃韌帶及上下椎板間隙直接開窗摘除椎間盤，直接解除對神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫，該技術(shù)的本質(zhì)和后路開放手術(shù)基本相同，它結(jié)合了開放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，能夠徹底切除致病椎間盤，摘除突出椎間盤的髓核組織，清除受壓神經(jīng)根的致壓物、擴大神經(jīng)根管，具有出血少、損傷少、腰椎穩(wěn)定性好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[1]。成為目前根治腰椎間盤突出癥的有效治療方法之一[2]。MED手術(shù)目前已經(jīng)在各大中型醫(yī)院推廣使用，我院自2008年至今已實施15例，手術(shù)效果良好，患者滿意度高，現(xiàn)將護理配合介紹如下。

1 臨床資料

本組15例，男9例，女6例，年齡20～43歲，平均年齡27歲。其中L3～L42例，L4～L5 8例，L5～S1 5例。均有神經(jīng)根壓迫癥狀，病程6個月至數(shù)年不等，術(shù)后隨訪1～12個月。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 分患者與手術(shù)器械、環(huán)境的準(zhǔn)備。

2.1.1 患者準(zhǔn)備 手術(shù)室護士于術(shù)前1 d到病房訪視患者，了解患者對手術(shù)的心理反應(yīng)，主動親切地溝通、耐心細致地向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式、手術(shù)體位和手術(shù)方法以及注意事項等。針對患者的心理問題做好解釋和疏導(dǎo)，安慰鼓勵患者以穩(wěn)定其情緒，爭取患者的信任。強調(diào)良好的配合對手術(shù)順利完成的重要性，鼓勵患者解除思想顧慮，主動配合手術(shù)。囑患者術(shù)前1天清潔皮膚、備皮，強調(diào)術(shù)前進行床上俯臥位訓(xùn)練和床上大小便訓(xùn)練的重要性，以提高患者術(shù)中對特殊體位的耐受性以及減輕術(shù)后的不適，從而達到節(jié)省護理人力，提高護理效率。

2.1.2 手術(shù)器械、環(huán)境準(zhǔn)備 術(shù)前1天常規(guī)清潔消毒手術(shù)間，備好電視攝像系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)、電凝器以及檢查消毒椎間盤鏡器械、C臂X線機;骨科包、沖洗器、吸引器、11#刀片、止血明膠海綿、腔鏡保護套、棉片、生理鹽水、4#軸線。

2.2 術(shù)中配合 主要有以下幾方面。

2.2.1 巡回護士配合 (1)接診患者，核對無誤后，于其上肢建立靜脈通路。(2)指導(dǎo)患者擺放麻醉體位，配合麻醉師進行硬膜外麻醉。(3)麻醉成功后，將患者俯臥在雙軸托架上，注意使患者腹部懸空，盡量使腰椎間隙展開、屈膝、雙手曲置于頭端、雙腳踝部墊海綿墊，約束好患者防止墜床。保證患者呼吸、循環(huán)和靜脈通路順暢以及患者的舒適度。(4)將攝像系統(tǒng)放于術(shù)者對側(cè)，正確連接好攝像系統(tǒng)、冷光源、電凝器以及吸引器。(5)術(shù)中注意患者生命體征監(jiān)測，防止體位變化時血壓下降。對患者采取語言保護性措施和心理安慰，如保暖、撫摸等。隨時提高警惕，注意意外情況的預(yù)防和發(fā)生，備好急救藥品和物品，注意特殊藥物的應(yīng)用及護理，使患者能夠安全地耐受手術(shù)，并保障手術(shù)成功[3]。(6)隨時備好開放式手術(shù)準(zhǔn)備。

2.2.2 器械護士配合 器械護士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟及手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)的特殊要求。(1)提前20 min洗手上臺，整理器械，按順序擺放好椎間盤鏡器械，檢查內(nèi)鏡系統(tǒng)，與巡回護士清點物品。(2)常規(guī)消毒鋪巾，協(xié)助連接內(nèi)鏡系統(tǒng)、電凝、吸引器，檢查性能是否完好。(3)遞自由臂固定桿，將其一端與床架固定。(4)遞11#刀片，以術(shù)前C臂機定位標(biāo)志為中心，于后正中旁開1 cm處，做一平行中線的縱行手術(shù)切口，長約1.5～2 cm。(5)在C臂機輔助下，從切口內(nèi)插入定位針至病變間隙上位椎板下緣，沿定位針插入1#擴張器至椎體下緣，然后依次遞2#、3#、4#、5#擴張器，沿1#擴張器插入至椎板，建立工作通道。(6)遞椎間盤鏡，協(xié)助醫(yī)生將鏡頭插入工作通道，調(diào)節(jié)好視野方向和焦距后鎖定鏡頭，連接自由臂并固定。(7)遞髓核鉗剝離椎間隙軟組織以擴大通道，顯露椎板下緣及椎板間隙，椎板咬骨鉗咬除部分上椎體椎板下緣和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，修整并進一步擴大骨窗，顯露硬膜囊和神經(jīng)根，仔細剝離神經(jīng)根周圍的黏連，椎板咬骨鉗咬去上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)或椎間孔后壁壓迫神經(jīng)根的骨質(zhì)，擴大神經(jīng)根管和側(cè)隱窩。(8)遞小彎刮匙剝離黃韌帶，髓核鉗咬除外側(cè)黃韌帶。神經(jīng)剝離子剝離神經(jīng)根，沿其走向逐漸擴大減壓范圍，使其充分減壓。(9)遞長柄神經(jīng)拉鉤向中線牽開硬膜囊和神經(jīng)根，帶鞘小尖刀向下切開纖維環(huán)，髓核鉗摘除突出的髓核，留取手術(shù)標(biāo)本。(10)神經(jīng)剝離子確認神經(jīng)根是否完全松解，沖洗器反復(fù)沖洗椎間隙，盡可能去除殘留髓核組織，電凝徹底止血，明膠海綿填塞，退出椎間盤鏡，清點物品，關(guān)閉切口。

2.2.3 器械的消毒與保養(yǎng) 椎間盤鏡最佳的消毒方法是采用高壓或化學(xué)消毒劑消毒，常選用2%戊二醛，消毒時間為10 h，器械完全浸沒在消毒液中，使用時用無菌蒸餾水徹底沖洗殘留在器械表面的消毒劑。椎間盤鏡精密，屬于高價醫(yī)療儀器，應(yīng)由專人負責(zé)進行清洗、維護、保養(yǎng)及消毒，清洗是器械維護的重要步驟，清洗時將手術(shù)器械拆卸到最小單位，采用多酶清洗劑預(yù)浸泡10～20 min，再徹底清洗器械的關(guān)節(jié)部位、沖洗吸引器的管腕及開關(guān)處，然后用自來水漂洗、擦干。冷光源纖維導(dǎo)束、電源線、攝像頭線等應(yīng)環(huán)繞，環(huán)繞直徑大于10 cm，防止折斷受損。器械分類放置于專用器械柜中避免與其它器械碰撞。儀器的保養(yǎng)需注意做到勿散放、防塵、防濕、防撞擊。椎間盤鏡頭要輕拿輕放，特別要注意保護鏡面，清洗后使用專用擦鏡紙按同一方向擦拭，以免劃傷鏡面。

3 體會

現(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢是手術(shù)的有限化、微創(chuàng)化、替代化和智能化，用最小的創(chuàng)傷得到最好的療效。MED椎間盤手術(shù)是我國現(xiàn)代骨外科發(fā)展的趨勢，我國自1999年開始引用MED手術(shù)操作系統(tǒng)，至今發(fā)展迅速。其適應(yīng)證有：(1)單間隙中央型突出，雙下肢均有癥狀。(2)局限性椎間盤或后縱韌帶骨化。(3)定位明確的神經(jīng)根入口卡壓或狹窄。(4)多間隙突出但受壓神經(jīng)定位明確。(5)關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚。(6)經(jīng)皮切吸、化學(xué)溶核、椎管內(nèi)藥物等治療無效[4]。在配合此類手術(shù)時要做到：(1)嚴格無菌技術(shù)操作，防止感染。(2)術(shù)中視野的清晰度要求高，所以要盡量減少術(shù)中出血，要求巡回護士在擺放體位時要充分暴露手術(shù)野，在保障患者的呼吸、循環(huán)暢通和舒適度的同時，要注意保持患者腹部懸空，避免腹部受壓使靜脈血液回流受阻，從而導(dǎo)致硬膜外靜脈叢淤血，增加術(shù)中出血，影響手術(shù)操作，術(shù)中視野模糊時要及時傳遞沖洗器以生理鹽水沖洗椎間隙，以保證術(shù)野清晰。(3)手術(shù)中熟練配合手術(shù)操作，以縮短手術(shù)時間。(4)術(shù)中注意清點棉片。(5)帶鞘小尖刀用后要及時收回鞘內(nèi)，防止刀刃損傷。MED椎間盤鏡手術(shù)體現(xiàn)了以人為本的理念，更容易被患者接受。其優(yōu)點有：(1)創(chuàng)傷小，切口僅長約1.5 cm，可不縫合、免拆線。(2)對脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞和干擾極小，避免醫(yī)源性脊椎不穩(wěn)定的發(fā)生。(3)手術(shù)視野清晰，操作更加安全，出血少。(4)術(shù)后早期即可下床鍛煉，減少了并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高了手術(shù)療效。目前根據(jù)國內(nèi)外文獻報道，其平均術(shù)后優(yōu)良率超過90%。(5)縮短住院時間，節(jié)省了醫(yī)療費用。(6)增加了醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)，提高了醫(yī)院的純收入。隨著MED手術(shù)大量臨床應(yīng)用，護理更顯得尤為重要，因此護理人員要掌握有關(guān)椎間盤鏡手術(shù)各項知識和技術(shù)，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，熟練的手術(shù)配合以及對器械的細心保護是MED手術(shù)成功的保證，使手術(shù)能夠達到預(yù)期效果，促進患者康復(fù)。