【摘要】 目的：探討前后夾擊雙向劈核法在硬核白內障超聲乳化手術中的應用效果。方法：對219例(271眼)級以上硬核白內障采取前后夾擊劈核法，經充分水分離和水分層，吸除硬核前的皮質及軟核后，乳化頭退至前囊口上緣，劈核器輕壓核下方，停止灌注讓核上緣隨前房變淺脫出囊袋口，乳化頭順勢抵住核上緣，灌注加深前房后，乳化頭滑入核后面，劈核器置核前面，前后夾擊將核劈碎乳化吸出。結果：271眼硬核都被順利擊碎，平均乳化時間為57.4s，術后1d視力≥0.3者249眼（91.9％），術后1mo視力≥0.5者235眼（86.7％），≥1.0者96眼（35.4％）。 結論：硬核白內障超聲乳化手術中雙向劈核法碎核徹底、操作簡便、安全有效，為粉碎硬核的一種好方法。

【關鍵詞】 白內障硬核超聲乳化劈核技術

Application of anteroposterior interceptive chop in phacoemulsification for hard nucleus cataract

AbstractAIM:To evaluate the effect of anteroposterior interceptive chop in phacoemulsification for hard nucleus cataract.METHODS:Two hundred and seventy-one eyes of 219 patients with hard nucleus cataract， grading level IV or V， were operated with anteroposterior interceptive chop method for splitting the nucleus， and then with phacoemulsification. RESULTS:The hard nucleus of the 271 eyes were successfully routed. The average phaco time was 57.4 s. Postoperatively， the number of patients with visual acuity ≥0.3 was 91.9% at postoperative 1 day， ≥0.5 in 86.7% patients and ≥1.0 in 35.4% patients at postoperative 1 month.CONCLUSION:Anteroposterior interceptive chop for splitting nucleus in phacoemulsification is an effective， convenient and safe method to operate on hard nucleus cataract.

· KEYWORDS:cataract; hard nucleus; phacoemulsification; anteroposterior interceptive chop

0引言

因為國情國人白內障患者往往待其完全成熟后才進行治療，尤其在中小城市和鄉村等衛生條件相對落后的地區，因此硬核白內障占了相當的比例。白內障超聲乳化手術中，為了減少對硬核的超聲乳化能量和時間，各種碎核方法[1-3]應運而生。例如攔截劈核法[4]以及橫向劈核法[5]，擠切劈核法等[6]，各有其優勢，但都有其共同的缺點，即在囊袋內劈核易損傷囊袋，硬核底部不易劈開，出現藕斷絲連的現象[4]。因此，我們在臨床中探討前后夾擊雙向劈核來處理超聲乳化中的硬核白內障，經臨床驗證該方法操作簡便、碎核徹底、并發癥少，并盡可能地節省了超聲乳化的能量及時間，為又一碎核的好方法。

1對象和方法

1.1對象 從2000-06/2006-06，采用前后夾擊雙向劈核法實施硬核白內障超聲乳化術219例(271眼），其中男122例（152眼），女97例（119眼）。年齡62～92（平均73.3）歲。術前視力光感～0.2，人工晶狀體按正視眼植入，植入后房型硬性人工晶狀體193眼，折疊晶狀體78眼。晶狀體核硬度按Emery標準：根據其顏色并參考其年齡分為5級：I級:粉白色，先天性白內障和45歲以下者；II級：核黃白色，46～59歲的后囊下型白內障；III級：核黃色，包括60～90歲后囊下型白內障；IV級：核棕色；V級：核棕褐色或黑色。本組無I、II、III級核； IV級核者248眼；V級核者23眼。

1.2方法 術前準備：術前1～2d托百士滴眼液（妥布霉素）點眼，3次/d，其余按白內障摘除術常規準備。視患者情況用4g/L倍諾喜表面麻醉或2g/L利多卡因5mL作球周麻醉。手術由一人主刀完成。應用TOPCON公司手術顯微鏡，日本尼德克超聲乳化儀，設定能量50%～70％，負壓400～200mmHg（1mmHg＝0.133kpa）。做鞏膜隧道切口和輔助切口。Healon充填前房，撕囊鑷連續環形撕囊6mm直徑，充分水分離及水分層，乳化針頭進入前房后盡量吸除晶狀體核前面的皮質或軟核，使硬核充分松動后，劈核器輕壓核下方，乳化頭置囊袋口上方，停止灌注，讓核的上緣隨前房變淺而脫出前囊口，乳化頭順勢抵住核上緣后，立即灌注，讓后囊遠離核后極，再將乳化頭貼住核后面深入到核后極，與核前面的劈核器形成“＋”字交叉狀，二者相向用力將核夾擊劈碎呈多個小楔形，乳化頭吸住楔狀碎核的尖端乳化之。對硬的碎核也可用劈核器填入乳化頭口擠壓粉碎得更小，以便乳化吸除。清除殘余皮質，注入Healon于前、后房，植入人工晶狀體，切口不縫合。

2結果

隨訪1mo，術后1d視力≥0.3者249眼（91.9％），術后1mo視力≥0.5者235眼（86.7％）。主要并發癥：后囊破裂6眼（2.2％），經前段玻璃體切割后將人工晶狀體植入睫狀溝固定。角膜重度水腫4眼（2～4wk恢復透明）。平均超聲乳化能量52％，超聲乳化時間28～398(平均57.4)s。

3討論

白內障超聲乳化吸除術在我國已開展十余年，對III級及其以下軟核的處理較容易，“彈性手術”、“分而治之法”均能很好地將軟核粉碎吸除。但是對IV～V級硬核的處理比較棘手，發明的方法也就頗多：刻槽劈核、橫向劈核、垂直劈核、擠切劈核、咬切劈核[7]等。這些方法都行之有效，但也都存在一些不足，如劈碎核之前，已經支付了一定的超聲能量，如遇IV～V級核，核心很硬，費時費能；常需高負壓來提起固定核，以便劈核器能置于核內或核的赤道部或繞到核下；劈核器均要經前囊口與核前面之間，繞到核的赤道部或核的后面，可見度較低，增加了刺破后囊，撕傷前囊的風險；無論是對核采取劈開還是掰開，都常常會使核的后部藕斷絲連，不利核的浮起，給超聲乳化帶來不便。而且，常會對后囊和懸韌帶產生較大壓力，輕則后囊破裂，重則懸韌帶斷裂至核墜入玻璃體腔。

該組病例平均歲數較大—73.3歲，術后1mo視力≥0.5者86.7％，≥1.0者35.4％，所占比例相對較低，分析可能與年齡偏大，常伴有一些眼底病變有關。后囊破裂6眼中其中4眼為剛使用該法，未等灌注滿前后房，就盲目向核后方插入乳化頭有關，此4眼被改為娩核后完成手術；另2眼發生在抽吸殘余皮質時牽扯所致。角膜重度水腫的4眼，2眼為青光眼術后的患者，術前檢查內皮細胞計數偏低；另外2眼為V級核，盡管碎核后再超聲乳化，仍用時較長，開始用50％能量時，小的碎核不能完全乳化，常導致管道阻塞，加大能量到70％后才將硬的小核乳化，但又因能量大而至碎核在前后房中旋轉，不易吸入乳化頭中。所以，對于V級核，采用囊外摘除術可能更為適宜。

雙向劈核法來處理白內障超聲乳化中的硬核，克服了前述幾種方法的不足，顯示出了它的優越性：（1）在劈開硬核前，幾乎不用超聲能量；（2）不需要高負壓去吸住提起大而硬的核，這也克服了負壓力弱的機器缺點。在核充分松動，前囊口又足夠大時，劈核器輕壓核下部，硬核上部會自然翹起脫出前囊口，超乳頭順勢抵住核赤道部分，立即給以灌注，不讓前房完全消失；卻讓后囊遠離核后極，可見核與后皮質或后囊間的間隙，再在直視下乳化頭斜面緊貼核后面滑至核后極，不至于刺破后囊膜，乳化頭在核后極托住核，起到了“砧板”的作用，穩定可靠。（3）劈核器在核前方與核后面的乳化頭呈交叉狀，牢固地前后夾持住核，擠壓、切、劈得心應手，也克服了劈核器盲目繞到核周的危險。（4）該方法系在核的前后表面同時加力，核自然被完全劈開，不會留下部分殘余體，為隨后的超乳浮起核創造了條件。當然，也可以從核后面向核前面邊乳化，邊用劈核器碎核，填入乳化頭中。（5）雙向劈核仍系在囊袋內碎核，勿需將核翻到前囊上，核前后均有支撐，對懸韌帶的影響很小，尤其是乳化頭在核后面托住，縱然后囊破裂，核塊也不易墜入玻璃體腔中。

應用前后夾擊雙向劈核法的注意事項：（1）撕囊口應夠大，不小于6mm，以便核上緣能順利翹出前囊口。（2）盡力吸凈核前面的皮質及乳化掉軟的表層核，即松解核束帶，給前后夾擊中心核創造出空間。（3）一定要讓核上緣滑出前囊口后，再將超乳頭尖端抵住核赤道處；也必須待灌注滿前后房后，再將超乳頭貼住核后面滑到核后極，如核上緣不能滑出囊袋，可向核后方注入Healon，讓核上緣顯露出來，再向核后插入乳化頭，不能盲目地用乳化頭去撬起核塊乳化，以免損傷后囊膜。如果注意了這3點，掌握“前后夾擊雙向劈核法”就十分容易，處理硬核也很快捷，減少了并發癥發生的危險因素。

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