作者：苗蘭英張瑞君王彥軍

【摘要】 目的：比較硬核白內障不同手術方法及其術后視力恢復的特點及影響因素，對手術方法進行評價。方法：Ⅳ級硬核白內障121例(134眼)白內障患者隨機分為超聲乳化組和小切口非超聲乳化組。比較兩組手術時間，術中、術后并發癥及術后1wk、1mo時的視力和角膜散光程度。結果：小切口非超聲乳化組手術時間較短，術中并發癥少；術后1wk和1mo時兩組間視力差異無顯著性；術后1wk時超聲乳化組較小切口非超聲乳化組角膜散光小， P <0.05，差異有顯著性意義，術后1mo時差異無顯著性意義。在術后并發癥中的中、重度角膜水腫、房水閃輝（+++）方面超聲乳化組較小切口非超聲乳化組重， P <0.05，差異有顯著性意義。 結論：硬核白內障術后的視力恢復較好；小切口非超聲乳化白內障手術的方法經濟、安全、實用。

【關鍵詞】 超聲乳化白內障吸除術小切口白內障晶狀體人工

Surgery approaches for treatment of Hard Nuclear Cataracts

Abstract AIM: To assess the safety and effectiveness of different methods of cataract surgery in hard nuclear cataracts. METHODS: A total of 121 cases (134 eyes) with hard nuclear cataract were randomly pided into phacoemulsification group and small incision non-phacoemulsification group. The operation time， complications of operation and post-operation， visual acuity and corneal astigmatism at 1 week and 1 month after operation were compared. RESULTS: The operation time was shorter and complications during operation were less in small incision non-phacoemulsification group than in phacoemulsification group. Post-operatively， there was no significant difference between the two groups in visual acuity at 1 week and 1 month. In corneal astigmatism， a significant difference existed between the two group at 1 week， but no significant difference at 1 month. Postoperatively， the corneal edema and flare in anterior chamber were more severe in small incision non-phacoemulsification group than phacoemulsification group . CONCLUSION: The small incision non-phacoemulsification is safer and more practical for treating hard nuclear cataract.

· KEYWORDS: phacoemulsification; small incision; cataract; lenses， intraocular

0引言

雖然我國在白內障盲的總體防治工作上取得了很大成就，但任務仍然嚴峻，工作任重道遠[1]。在廣大基層，仍存在大量的成熟期或過熟期白內障。隨著白內障摘除及人工晶狀體植入手術技術的提高，白內障超聲乳化手術已經成為白內障手術的主流[2]，但它在對硬核白內障的處理上，仍存在著一些問題。近年，隨著人們對小切口非超聲乳化手術的不斷認識和掌握，得到了較好的應用，但它們用于硬核白內障，其術后的視力恢復特點及影響因素有待于明確。特別是現階段，在“視覺第一，中國行動”扶貧助殘的大規模行動中，明確這一問題更為重要。我們就此問題，對硬核白內障采用了不同的手術方法，并對術后視力恢復的特點及影響因素進行了觀察，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象 2002-05/2005-09。收集Ⅳ級硬核白內障121例(134眼)白內障患者隨機分入超聲乳化組和小切口非超聲乳化組。所有患者都是老年性白內障患者。無糖尿病史。瞳孔光反應良好。術前視力光感至0.1。超聲乳化組58例（64眼），男28例，女30例．年齡65～89（平均71.25）歲。小切口非超聲乳化組63例（70眼），男31例，女32例．年齡68～94（平均74.24）歲。兩組間視力，性別，年齡之間差別無顯著性意義。

1.2方法 術前按白內障手術常規準備，術前30min魯米那0.1g im，滴美多麗充分散瞳。4g/L倍諾喜(參天制藥株式會社)表面麻醉。（1）超聲乳化組：使用同一臺瑞士Oerrtli Instrumente AG公司超聲乳化儀在顯微鏡下進行手術，常規手術切口3.2mm；注入粘彈劑，環形撕囊，直徑 5.0～5.5mm，水分離，囊袋內劈核、超聲乳化，吸除殘留皮質，晶狀體后囊膜拋光，注入粘彈劑，囊袋內植入折疊式IOL，清除粘彈劑，調整IOL的位置，切口不縫合，結膜下注射慶大霉素和地塞米松。術后口服糖皮質激素、肌注抗生素3d，滴用氟美瞳眼液2wk。（2）小切口非超聲乳化組：于上方角膜緣后1.5mm鞏膜至角膜緣內1.5mm作反眉形隧道切口，長度6.0mm(內口擴大約20%)，注入粘彈劑，用作6mm環形撕囊，并在10點和2點做兩處放射狀切開。直接用截囊針松動晶狀體核并使核上方脫入前房。注粘彈劑于核下，用晶狀體圈匙托住晶狀體核，伸入切核刀切核，使晶狀體核分為兩瓣，借粘彈劑轉核，分次托出晶狀體核。沖洗殘留皮質，植入硬性IOL，切口不縫合。觀察指標：術后1wk，1mo時視力；術前角膜散光，術后1wk，1mo時角膜散光；手術時間；術中并發癥及術后并發癥情況。

統計學處理：利用SPSS10.0軟件處理兩組數據。

2結果

2.1術后視力 （1）超聲乳化組：術后1wk矯正視力<0.5者7眼；0.5～0.9者33眼，≥1.0者24眼，其中≥0.5者共計57眼，占89.1%（57/64）。術后1mo矯正視力0.5~0.9者8眼；≥1.0者50眼，其中≥0.5者共計58眼，占90.6%(58/64)。（2）小切口非超聲乳化組：術后1wk矯正視力<0.5者5眼；0.5～0.9者37眼；≥1.0者28眼，其中≥0.5者共計65眼，占92.8%(65/70)。術后1wk矯正視力0.5～0.9者9眼；≥1.0者57眼，其中≥0.5者共計66眼，占94.3%(66/70)。兩組間差異無顯著性意義。

2.2角膜散光 兩組間檢驗術前和術后1mo角膜散光， P >0.05，差異無顯著性意義；術后1wk角膜散光，P <0.05，差異有顯著性意義(表1)。

2.3手術時間 超聲乳化組：13.14±7.15min，小切口非超聲乳化組：11.85±3.24min，t =6.035，P <0.01，兩組間差異有顯著性意義。

2.4術中并發癥 （1）超聲乳化組:前房出血3例；虹膜損傷8例；后囊膜破裂4例。（2）小切口非超聲乳化組: 前房出血3例；虹膜損傷3例；后囊膜破裂1例。兩組間差異無顯著性意義。

2.5術后并發癥 （1）超聲乳化組:輕度角膜水腫（3d內恢復）9例；中度角膜水腫（7d內恢復）6例；重度角膜水腫（14d內恢復）2例。房水閃輝（+）12例；房水閃輝（++）8例；房水閃輝（+++）7例。（2）小切口非超聲乳化組: 輕度角膜水腫6例；中度角膜水腫1例；無重度角膜水腫病例。房水閃輝（+）8例；房水閃輝（++）3例；房水閃輝（+++）1例。兩組間檢驗中、重度角膜水腫、房水閃輝（+++）， P <0.05，差異有顯著性意義。

3討論

白內障的治療同其它疾病一樣，都需要經濟的支持。盡管，目前白內障超聲乳化手術在經濟發達地區已是白內障手術的主流方向[2]。但超聲乳化設備昂貴，技術要求高，在經濟欠發達地區難以普及。在硬核白內障手術中，超聲乳化手術對術者的技術要求高，特別是在Ⅳ級硬核白內障手術中，需要較高的能量，復雜、多次的劈核，常出現角膜水腫，甚至后囊膜破裂，更嚴重的可出現角膜內皮失代償等并發癥[3]。鞏膜隧道小切口非超聲乳化摘除白內障聯合人工晶狀體植入術與超聲乳化截然不同，不需要昂貴的設備，但與傳統ECCE相比有其獨到的優勢，它簡化了傳統ECCE的手術環節，具有組織損傷小、切口愈合快、術后散光小、視力恢復快而且穩定等優點，手術時間較傳統ECCE明顯縮短，一般整個手術過程僅需9～20min[4]。同時，由于晶狀體核被托住的情況下，進行的劈核、出核等操作，基本上無晶狀體核落入玻璃體的危險，減少了嚴重并發癥發生的機會。為此，我們針對Ⅳ級硬核白內障，觀察了一組超聲乳化和小切口非超聲乳化白內障摘除、人工晶狀體植入的對照病例的結果是，兩組的遠期視力都比較理想。小切口非超聲乳化組的手術時間較短。雖然，術后1wk時的散光程度小切口非超聲乳化組高于超聲乳化組，但術后1wk內的炎癥反應，角膜水腫程度，后囊破裂的發生率等小切口非超聲乳化組明顯優于超聲乳化組，并且術后1wk時的平均視力和1mo時的視力無顯著差別。盡管術后短期3.2mm的切口造成的散光程度較6.0mm切口造成的散光小，由于反眉形的隧道切口的設計完全不同于傳統ECCE切口，保證了小切口非超聲乳化組的術后遠期視力[5，6]。

手術的設計應本著結果良好，并發癥少，切合實際的原則。特別是在扶貧助殘，患者比較集中，儀器設備有很大限制，術后觀察、處理有一定困難時，小切口非超聲乳化白內障摘除、人工晶狀體植入術方法的優點尤為突出。