【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)；再次手術(shù)；子宮下段剖宮產(chǎn)

再次剖宮產(chǎn)并非一種特定的方式，而是因客觀存在著種種特殊的因素，造成再次手術(shù)操作上的困難。本文通過(guò)我院1998年10月—2005年10月對(duì)改良剖宮產(chǎn)史者進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)術(shù)，并選擇同期新式剖宮產(chǎn)史者為對(duì)照組，探討不同剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腹腔粘連、術(shù)后發(fā)病率等情況進(jìn)行比較，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院從1998年10月—2005年10月再次剖宮產(chǎn)111例，其中新式剖宮產(chǎn)史（新式組）53例，年齡22~35歲；改良新式剖宮產(chǎn)史（改良組）58例，年齡22~40歲。兩組均以頭盆不稱、臀足位、骨盆狹窄、宮頸堅(jiān)硬、妊高征、巨大兒等做為剖宮產(chǎn)指征，兩組病例距前次手術(shù)均在1.5~6年。除有剖宮產(chǎn)史外無(wú)其他腹部手術(shù)史。

1.2 再次手術(shù)方式 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，均采用持續(xù)硬膜外麻醉。 原切口進(jìn)入，根據(jù)原切口疤痕決定是否切除舊疤痕，手術(shù)步驟采用新式剖宮產(chǎn)手術(shù)方式［１，２］，有粘連的地方予以鈍、銳性分離，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。關(guān)腹同改良組逐層關(guān)閉子宮膀胱腹膜反折、壁層腹膜及肌肉。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組病例均觀察手術(shù)時(shí)間，腹盆腔粘連情況，腹盆腔粘連度（子宮切口與腹膜、大網(wǎng)膜少許粘連者為輕度，與腹壁、膀胱、腸管部分粘連者為中度，粘連難以進(jìn)腹者為重度），切皮至取胎時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、Apgar評(píng)分、產(chǎn)褥發(fā)病率等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用χ2檢驗(yàn)

2 結(jié)果

改良組切皮至胎兒娩出時(shí)間及總手術(shù)時(shí)間明顯短于新式組（見(jiàn)表1），腹盆腔粘連無(wú)或很輕（見(jiàn)表2），新生兒窒息及產(chǎn)褥發(fā)病率明顯好于新式組（見(jiàn)表3）。 表1 兩種術(shù)式切皮至胎兒娩出時(shí)間及手術(shù)時(shí)間表2 兩組二次剖宮產(chǎn)術(shù)中所見(jiàn) 表3 手術(shù)方式與新生兒Apgar評(píng)分及產(chǎn)褥病率比較手術(shù)方式例數(shù)新生兒評(píng)分（分)≤67~8≥ 9產(chǎn)褥發(fā)病率

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科臨床的常用手術(shù)，在解決難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用［3］，近年來(lái)受社會(huì)因素影響剖宮產(chǎn)率逐年提高，有些地方己達(dá)70%。隨剖宮產(chǎn)率上升疤痕子宮逐年增多，就剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是否需再次剖宮產(chǎn)，目前有較多爭(zhēng)議。傳統(tǒng)大多數(shù)以再次剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。雖然剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)的一種安全、有效的方法，對(duì)降低母嬰死亡率起到一定的作用，但剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥和后遺癥是不容忽視的。剖宮產(chǎn)率的上升使某些母嬰近、遠(yuǎn)期發(fā)病率上升，而剖宮產(chǎn)后再次妊娠，又給產(chǎn)科醫(yī)生提出了新的難題。由于原手術(shù)瘢痕的存在，盆腹腔粘連的形成，再次剖宮產(chǎn)手術(shù)操作難度增加，手術(shù)并發(fā)癥增多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。如何選擇好的術(shù)式是我們醫(yī)療工作者探討的方向。 3.2 新式剖宮產(chǎn)是經(jīng)以色列M.Stark改進(jìn)的子宮下段剖宮產(chǎn)。1996年以來(lái)，新式剖宮產(chǎn)在我國(guó)迅速推廣，該手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、損傷? ⒊鲅佟⑹鹺筇弁辭岬扔諾?，但对再醇y使撓跋觳蝗鶯鍪?。通?3例新式剖宮產(chǎn)與58例改良新式剖宮產(chǎn)再次手術(shù)比較，由于從切皮到進(jìn)入腹腔遇到一些復(fù)雜的粘連，須用不同程度的鈍性、銳性分離及結(jié)扎止血，造成切皮至胎兒娩出時(shí)間明顯長(zhǎng)于改良組，其中最長(zhǎng)的一例為26 min，腹壁、腸管、膀胱與子宮前壁廣泛粘連，導(dǎo)致擴(kuò)大切口困難，易造成娩出胎兒特別是巨大胎兒困難，造成新生兒窒息。1例新式剖宮產(chǎn)后再次剖宮產(chǎn)切口延裂致粘連的膀胱撕裂。由于分離復(fù)雜粘連時(shí)，創(chuàng)面過(guò)大及結(jié)扎止血過(guò)多、縫合線過(guò)多，造成產(chǎn)褥發(fā)病率高。

3.3 與新式剖宮產(chǎn)相比，改良新式剖宮術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)［４］：① 腹壁切口的位置介于JoelCohen切口與Pfannenstal切口之間，術(shù)者根據(jù)胎頭位置的高低來(lái)決定腹壁切口的確切位置。②切口的大小決定術(shù)后恢復(fù)的快慢。選用10～12 cm的腹壁直橫切口，約為正常切口的2/3～3/4，這樣可以避開(kāi)一部分血管和神經(jīng)的損傷，使產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)迅速，另外小而適當(dāng)?shù)那锌谝彩固涸诿涑鰰r(shí)類(lèi)似陰道分娩時(shí)的擠壓，能夠減少剖宮產(chǎn)兒綜合征的發(fā)生。③先撕開(kāi)脂肪再裁開(kāi)筋膜層，可以減少對(duì)腹直肌的誤傷；不將子宮提出腹腔外，既節(jié)約了搬出和放入子宮的時(shí)間，又減少了感染的機(jī)會(huì)。④關(guān)腹時(shí)逐層關(guān)閉子宮膀胱、腹膜、腹直? ⒏怪奔∏扒?、皮蟼悪┋、皮肤。二磫?wèn)質(zhì)酢⑽拚沉蛘沉芮幔怪谷菀祝鄖釁ぶ撂ザ涑鍪奔浼笆質(zhì)跏奔渚糜諦率階?，新生儿窒息率灭嬳嶊懙?

3.4 對(duì)再次剖宮產(chǎn)來(lái)說(shuō)，從切皮至進(jìn)入腹腔是手術(shù)的關(guān)鍵，新式組從切皮至胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、腹腔粘連程度及術(shù)后感染較改良組嚴(yán)重。這可能與前次新式剖宮產(chǎn)剝離腹肌廣泛，不縫合臟、壁層腹膜，術(shù)后擠壓宮底時(shí)可使腹膜撕開(kāi)緣遠(yuǎn)離，大網(wǎng)膜粘連于子宮下段與腹膜破壞的漿膜面、臟壁層腹膜在自我修復(fù)的過(guò)程中產(chǎn)生纖維蛋白粘連，使前鞘、腹? ⒏鼓?、肠管、膀胱与子宫下段卿\謖沉現(xiàn)兀緯篩叢誘沉泄?。晤U僑銜牧計(jì)使栽俅紋使蚱淥質(zhì)醮叢熗嘶?，謾n昧俅餐乒恪?

【參考文獻(xiàn)】

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［2］ 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［Ｍ］.第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：887892.

［3］ 楊鋼，梁家智.剖宮產(chǎn)相關(guān)問(wèn)題的循證評(píng)價(jià)［J］. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20：119.

［4］ 林桂珍，巫朝霞，楊景寧.改良式腹壁橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)式探討［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17（11）：693.