【關鍵詞】 剖宮產；再次手術；子宮下段剖宮產

再次剖宮產并非一種特定的方式，而是因客觀存在著種種特殊的因素，造成再次手術操作上的困難。本文通過我院1998年10月—2005年10月對改良剖宮產史者進行二次剖宮產術，并選擇同期新式剖宮產史者為對照組，探討不同剖宮產術式對手術時間、術中腹腔粘連、術后發病率等情況進行比較，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院從1998年10月—2005年10月再次剖宮產111例，其中新式剖宮產史（新式組）53例，年齡22~35歲；改良新式剖宮產史（改良組）58例，年齡22~40歲。兩組均以頭盆不稱、臀足位、骨盆狹窄、宮頸堅硬、妊高征、巨大兒等做為剖宮產指征，兩組病例距前次手術均在1.5~6年。除有剖宮產史外無其他腹部手術史。

1.2 再次手術方式 常規術前準備，均采用持續硬膜外麻醉。 原切口進入，根據原切口疤痕決定是否切除舊疤痕，手術步驟采用新式剖宮產手術方式［１，２］，有粘連的地方予以鈍、銳性分離，行子宮下段剖宮產術。關腹同改良組逐層關閉子宮膀胱腹膜反折、壁層腹膜及肌肉。

1.3 觀察指標 兩組病例均觀察手術時間，腹盆腔粘連情況，腹盆腔粘連度（子宮切口與腹膜、大網膜少許粘連者為輕度，與腹壁、膀胱、腸管部分粘連者為中度，粘連難以進腹者為重度），切皮至取胎時間、總手術時間、Apgar評分、產褥發病率等情況。

1.4 統計學分析 采用χ2檢驗

2 結果

改良組切皮至胎兒娩出時間及總手術時間明顯短于新式組（見表1），腹盆腔粘連無或很輕（見表2），新生兒窒息及產褥發病率明顯好于新式組（見表3）。 表1 兩種術式切皮至胎兒娩出時間及手術時間表2 兩組二次剖宮產術中所見 表3 手術方式與新生兒Apgar評分及產褥病率比較手術方式例數新生兒評分（分)≤67~8≥ 9產褥發病率

3 討論

3.1 剖宮產是產科臨床的常用手術，在解決難產、胎兒宮內窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用［3］，近年來受社會因素影響剖宮產率逐年提高，有些地方己達70%。隨剖宮產率上升疤痕子宮逐年增多，就剖宮產術后再次妊娠是否需再次剖宮產，目前有較多爭議。傳統大多數以再次剖宮產結束分娩。雖然剖宮產是解決難產的一種安全、有效的方法，對降低母嬰死亡率起到一定的作用，但剖宮產的并發癥和后遺癥是不容忽視的。剖宮產率的上升使某些母嬰近、遠期發病率上升，而剖宮產后再次妊娠，又給產科醫生提出了新的難題。由于原手術瘢痕的存在，盆腹腔粘連的形成，再次剖宮產手術操作難度增加，手術并發癥增多，手術風險增大。如何選擇好的術式是我們醫療工作者探討的方向。 3.2 新式剖宮產是經以色列M.Stark改進的子宮下段剖宮產。1996年以來，新式剖宮產在我國迅速推廣，該手術具有操作簡單、手術時間短、損傷? ⒊鲅?、墅z筇弁辭岬扔諾?，但对再醇y使撓跋觳蝗鶯鍪印Ｍü?3例新式剖宮產與58例改良新式剖宮產再次手術比較，由于從切皮到進入腹腔遇到一些復雜的粘連，須用不同程度的鈍性、銳性分離及結扎止血，造成切皮至胎兒娩出時間明顯長于改良組，其中最長的一例為26 min，腹壁、腸管、膀胱與子宮前壁廣泛粘連，導致擴大切口困難，易造成娩出胎兒特別是巨大胎兒困難，造成新生兒窒息。1例新式剖宮產后再次剖宮產切口延裂致粘連的膀胱撕裂。由于分離復雜粘連時，創面過大及結扎止血過多、縫合線過多，造成產褥發病率高。

3.3 與新式剖宮產相比，改良新式剖宮術的主要優點［４］：① 腹壁切口的位置介于JoelCohen切口與Pfannenstal切口之間，術者根據胎頭位置的高低來決定腹壁切口的確切位置。②切口的大小決定術后恢復的快慢。選用10～12 cm的腹壁直橫切口，約為正常切口的2/3～3/4，這樣可以避開一部分血管和神經的損傷，使產婦術后恢復迅速，另外小而適當的切口也使胎兒在娩出時類似陰道分娩時的擠壓，能夠減少剖宮產兒綜合征的發生。③先撕開脂肪再裁開筋膜層，可以減少對腹直肌的誤傷；不將子宮提出腹腔外，既節約了搬出和放入子宮的時間，又減少了感染的機會。④關腹時逐層關閉子宮膀胱、腹膜、腹直? ⒏怪奔∏扒?、皮蟼悪┋、皮肤。二磫栙|?、无粘连或粘连很轻，使之进腹容易，所亦y釁ぶ撂ザ涑鍪奔浼笆質跏奔渚糜諦率階椋律舷⒙拭饗韻陸怠?

3.4 對再次剖宮產來說，從切皮至進入腹腔是手術的關鍵，新式組從切皮至胎兒娩出時間、手術時間、腹腔粘連程度及術后感染較改良組嚴重。這可能與前次新式剖宮產剝離腹肌廣泛，不縫合臟、壁層腹膜，術后擠壓宮底時可使腹膜撕開緣遠離，大網膜粘連于子宮下段與腹膜破壞的漿膜面、臟壁層腹膜在自我修復的過程中產生纖維蛋白粘連，使前鞘、腹? ⒏鼓ぁ⒊?、膀胱与子宫下段卿\謖沉現?，芯暫Y叢誘沉泄?。晤U僑銜牧計使栽俅紋使蚱淥質醮叢熗嘶?，謾n昧俅餐乒恪?

【參考文獻】

［1］ 馬彥彥.新式剖宮術［Ｍ］.北京:科學出版社，1997：45.

［2］ 劉新民.婦產科手術學［Ｍ］.第3版. 北京：人民衛生出版社，2004：887892.

［3］ 楊鋼，梁家智.剖宮產相關問題的循證評價［J］. 實用婦產科雜志，2004，20：119.

［4］ 林桂珍，巫朝霞，楊景寧.改良式腹壁橫切口剖宮產術術式探討［J］.中國實用婦科與產科雜志，2001，17（11）：693.