作者：魏丹，王躍，袁加斌，盧冰，唐孝明，張斌

【摘要】 目的 探討后方入路(KocherLangenbeck，KL)在治療復合髖臼骨折中的特點和選擇指征。方法 自1994年10月～2010年1月，通過后方入路手術治療59例復合髖臼骨折，對患者手術過程、術后復位情況和并發癥進行隨訪評價。結果 平均手術時間105分鐘，平均出血量480ml，平均輸血2U;解剖復位31例，良好復位17例，復位差11例;發生異位骨化11例。結論 在復合髖臼骨折中，后柱+后壁、橫斷+后壁、部分T型和前方伴后方橫形骨折，甚至少量雙柱骨折可經后方入路完成復位和固定，手術創傷小，復位情況良好，并發癥發生率低。

【關鍵詞】 髖臼骨折;手術入路;復位;內固定

【Abstract】 Objective To explore the characteristics and choice indications on treating compound acetabular fracture via a posterior approach(KocherLangenbeck).Methods From Oct.1994 to Jan.2010，59 cases of compound acetabular fracture were treated by posterior approach，and the operation procedure，postoperative restoration conditions and complications were evaluated.Results For 59 cases， the average operation time was 105 minutes， average amount of bleeding was 480ml，and average blood transfusion was 2U.Thirtyone cases achieved anatomical reduction，17 cases satisfactory reduction，11 cases unsatisfactory reduction;heterotopic ossification occurred in 11 cases.Conclusion To the compound acetabular fracture， posterior approach would have better effect on the fractures of posterior wall and posterior column， transverse and posterior wall fractures， “T” type and anterior column and posterior transverse fracture，or some doublecolumns fracture.This surgical approach has advantages of less surgery-related trauma， good reduction and lower incidences of complications.

【Key words】acetabular fracture;operative approach;reduction;internal fixation

髖臼骨折正確入路的選擇是手術成功的關鍵，單一骨折入路選擇較為容易，而復合骨折入路的選擇相對困難。后方入路手術損傷較小，也比較容易掌握。我院自1994年10月～2010年1月共手術治療髖臼骨折146例，其中復合骨折87例，通過后方入路手術治療59例，取得良好效果，報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組59例復合髖臼骨折經后方入路手術，男性44例，女性15例;年齡19～71歲，平均41歲。傷后至手術時間平均9天(3～28天)。其中，后柱+后壁骨折7例、橫斷+后壁骨折26例、T型骨折9例、前方伴后方橫形骨折7例、雙柱骨折10例。合并股骨頭脫位急診全麻下手法復位，患側脛骨結節牽引。5例合并坐骨神經損傷。59例均行骨盆前后位、髂骨斜位和閉孔斜位X線片、CT掃描及三維重建檢查。

2 手術方法

41例采用俯臥位，8例雙柱骨折、6例T型骨折、4例前方伴后方橫形骨折均采用漂浮體位。后方入路(KocherLangenbeck，KL)切口從髂后上棘外、下4～6cm開始，沿臀大肌纖維走行到大轉子，再經大轉子沿股骨干向下延長15～20cm。鈍性分離并翻開臀大肌，暴露外旋肌和梨狀肌，切斷并翻轉，注意保護坐骨神經。向下暴露到坐骨結節，向上暴露髂翼外板的大部;3把骨撬分別置于坐骨大、小切跡及髂骨翼。對合并前方骨折的患者，通過手法復位前柱、克氏針臨時固定、C臂驗證復位良好后用拉力螺釘從后方對前柱進行固定，然后分別用重建鋼板固定后柱和后壁。另有11例患者，6例雙柱骨折、2例T型骨折、3例前方伴后方橫形骨折，因術中前柱復位不滿意或(和)不能良好固定而聯合前方髂腹股溝入路，不計入本組病例。

結 果

本組平均手術時間105分鐘(70～175分鐘)，平均出血量480ml(280～950ml)，平均輸血2U(1～5U，22例未輸血)。

術后常規攝雙髖正位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片，評價手術后復位情況。本組中解剖復位(骨折無移位或移位<1mm)31例，良好復位(骨折移位2～3mm)17例，復位差(骨折移位>3mm)11例，其中26例T型、前方伴后方橫形和雙柱骨折解剖復位8例，良好復位10例，復位差8例。

59例有51例獲得隨訪，平均16.9個月(3～32個月)。本組病例未發生感染及骨折不愈合，未發生醫源性坐骨神經和臀上神經損傷。發生異位骨化11例，按Brooker分級[1]，Ⅰ級6例，Ⅱ級3例，Ⅲ級2例。

討 論

髖臼骨折解剖復雜，手術入路眾多，臨床上常用的有KL入路、髂腹股溝入路、擴展的髂骨股骨入路及前后聯合入路，但沒有一個理想的手術入路適應于所有的髖臼骨折[2]。正確的手術入路選擇是手術成功和達到良好預后的關鍵。在X線片、CT掃描和三維重建的基礎上根據Letournel 和Judet分類方法[3]正確分型，確定骨折線的位置及主要移位骨折的位置對選擇手術入路至關重要，同時結合術者對手術入路的把握情況作出正確的選擇。

KL入路能完整暴露從坐骨結節到髂骨翼的整個后柱和后壁，并可通過坐骨大切跡觸摸到通過四邊體表面的骨折線及骨盆入口緣，從而判斷前柱和后柱的復位情況，并通過重建鋼板和(或)拉力螺釘對骨折線在坐骨大切跡水平以下的骨折進行有效的固定。同時KL入路具有創傷較小、出血少、較易掌握、手術時間短等特點，廣泛應用于后壁、后柱、橫斷、后柱+后壁和橫斷+后壁骨折中。通過臨床經驗的積累，我們發現在部分T型、前方伴后方橫形和雙柱骨折中，采用單一KL入路也能達到良好的復位和堅強的固定。

術前我們通常會仔細研究X線片、CT并結合人體骨盆標本進行手術入路的選擇。對髖臼復合骨折中的后柱+后壁、橫形+后壁，其入路的選擇通常不存在困難。而對于T型、前方伴后方橫形和雙柱骨折，目前常采用前路或前后聯合入路，多數取得了良好的療效，并發癥率低。本組9例T型骨折、7例前方伴后方橫形骨折和10例雙柱骨折經單一后方入路，手術時間、出血量等明顯低于前路和聯合入路，復位優良率69.2%，近似于前路和聯合入路[4-5]。同時，KL入路相對容易把握，熟練掌握后能提供良好的暴露和較小的創傷。術前有效的骨牽引對前柱骨折往往能幫助復位，為單一KL入路創造了一定的條件。對T型骨折，根據橫斷骨折折線的高低，通常對橫斷是中位和低位的骨折選擇KL入路;對于前方伴后方橫形骨折，根據前方的移位程度，若前壁骨塊小、前柱移位不明顯或前方為四邊體骨折，選擇KL入路;而對于雙柱骨折，若髂骨翼和前柱骨折移位不明顯或術前通過骨牽引前柱骨折已復位，在漂浮體位的情況下，選擇先行KL入路，根據術中判斷及C臂透視決定是否聯合髂腹股溝入路。

經后方入路的難點在于對前柱復位的判斷和固定。前柱的復位和固定依賴于術者的經驗和髖臼復位器械的熟練應用。坐骨結節置入Schantz釘有利于術者對后柱的把持，通過對后柱的旋轉、加大分離等方法增加對前柱骨折的暴露，或通過大轉子置入Schantz釘牽引股骨頭，這樣甚至可以在直視下或通過觸摸觀察前柱骨折并結合器械進行前柱的復位，克氏針臨時固定，C臂透視驗證后拉力螺釘固定前柱。拉力螺釘固定相對困難，王慶賢等[6-7]對此做了大量的解剖和生物力學研究，選擇皮質骨螺釘(直徑3.5mm)并要求足夠的長度(最長使用到8cm)，進針點選擇在坐骨大切跡頂點與髂前上下棘切跡連線的中垂線上，距髖臼上緣2～4cm，指向同側恥骨結節，進針時體會骨質的阻力，避免螺釘進入髖臼，拉力螺釘不通過重建鋼板為宜，這樣有利于螺釘方向的把握。對于四邊體骨折，復位相對容易，骨折塊菲薄，螺釘固定難度較大，但經手指仔細體會并引導螺釘方向，置入1～2枚螺釘達到穩定固定也可以完成。

KL入路異位骨化發生率相對較高，雖術后常規使用吲哚美辛，但本組發生率18.6%(11/59)。異位骨化的主要危險因素是從髂骨外板剝離肌肉[8]，所以，減少肌肉的剝離，關閉切口前大量生理鹽水的沖洗，術后吲哚美辛的使用，可能有助于降低其發生率。

高質量的復位和固定是恢復髖臼骨折良好功能的基礎，過分追求單一切口可能會導致嚴重的后果。本組復位差占18.6%(11/59)，其中，橫斷+后壁骨折3例、雙柱骨折4例、T型骨折2例、前方伴后方橫形骨折2例，分析其原因，在于前方骨折的復位和固定，復位不良4例，固定不穩7例，所以從后方對前柱的固定存在一定的困難，或存在固定不確定的問題。其解決方案，一是提高固定技巧，而更重要的是固定后通過活動髖關節和反復C臂透視驗證復位和固定的有效性，一旦未達到滿意效果，即聯合前路以達到良好復位和固定。同期11例髖臼復合骨折即是根據術中情況改用前后聯合入路而達到滿意復位。