作者：伍勇，邱暉敏劉芳，章哲

【摘要】 目的 探討肱骨近端三部分與四部分骨折的治療方法。方法 采用切開復位克氏針或解剖鋼板內固定并與手法復位石膏外固定比較。結果 手術組優良率高于非手術組。結論 治療肱骨近端三、四部分骨折，手術治療對肩關節功能恢復更有利。

【關鍵詞】 切開復位;內固定治療;肱骨近端;骨折;手術治療

肱骨近端分為頭部與大小結節四部分，肱骨近端有大量的網狀質骨骨小梁，故骨折容易發生，所以肱骨近端骨折是臨床上常見骨折之一，根據肱骨近端骨折的分型，對三部分骨折與四部分骨折，大多主張手術治療[1，2]。1995年以來，我院對三部分骨折與四部分骨折采用開放復位克氏針內固定，2001年以來我院又采用肱骨近端解剖鋼板(三葉草形及T形鋼板)固定，并同期與肱骨近端三部分骨折與四部分骨折的非手術治療患者相對照，獲得一些體會，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將患者分為兩組，手術組15例，男9例，女6例，年齡20～63歲，平均35歲。其中左肱骨近端骨折4例，右肱骨折端骨折11例。高處跌落3例，平地跌傷2例，交通事故9例，人為棍棒打傷1例。對照組17例，男5例，女12例，年齡40～82歲，平均51歲。左肱骨近端骨折8例，右肱骨折端骨折9例。高處跌落2例，平地跌傷8例，交通事故7例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術組 (1)克氏針組：患者仰臥，臂叢麻醉，手術時肩部抬高，取肩前內側上弧下直切口，切口長度根據骨折長度而定，分開三角肌和胸大肌間隙，保護頭靜脈，顯露骨折端，清除血腫，牽拉復位，C型臂X線機監控下復位理想后自骨折遠端斜向肱骨頭鉆入2～3支直徑2.0～2.5 mm的克氏針，必要時輔以鋼絲捆扎，活動肩關節見骨折部固定且關節活動不受影響后盡量修復肩袖，縫合前將針尾折彎埋于骨皮質外。(2)解剖鋼板組：患者仰臥，臂叢麻醉，肩下墊枕，切口起自肩關節前部，向內側沿鎖骨外1/3前緣經喙突向下外彎轉，沿三角肌前緣延伸至三角肌，胸大肌溝下段至胸大肌腱止點前緣。確認頭靜脈，在其外側切開三角肌筋膜，按斜行分離三角肌纖維，直至三角肌鎖骨頭止點遠端 3 cm，在復位過程中注意，帶有關節軟骨的肱骨頭應與大結節干骺端骨折邊緣準確對位，為維持復位，可用復位鉗或克氏針對復位骨塊做臨時固定，C型臂X線機監控下調整至對位滿意，放置解剖鋼板，注意它的前緣應與大結節嵴平行，鋼板近端位于大結節下至少1 cm，不可超過大結節，以免撞擊肩峰。鋼板頭部擰入松質骨螺釘，仔細測量長度，必要時將螺釘切短，防止其進入肩關節，其他釘孔擰入皮質骨螺釘，最后取出臨時固定的克氏針，盡量修復肩袖，按層次縫合。

1.2.2 非手術組 患者仰臥位，臂叢麻醉，助手牽拉患肢，術者按壓推拉骨折部，C型臂X線機監控下復位至盡量滿意后根據情況采用管形或肩人字石膏固定。

2 結果

2.1 評分標準 肩關節功能評價按王亦璁制訂的標準。其中克氏針組1例4個月后出現克氏針退出，將退出鋼針取出后2個月骨折愈合。

2.2 治療效果 本組患者共32例，經過5～20個月隨訪，平均10個月，治療后早期X線片均達到或接近解剖復位，愈合時間3～5個月，見表1。表1 治療結果

3 討論

肱骨近端骨折發生骨不愈合較少見，療效主要通過術后肩關節功能情況來判斷[3]。肩關節為人體活動最大而且不負重關節，活動具有較好代償能力。手術與石膏固定相比更能早期活動早期鍛煉，對肩關節功能的恢復較為有利。長時間的制動對關節活動功能的不利影響較手術創傷造成的關節活動的影響更大。而手術組中，解剖鋼板組的優良率較克氏針組更高，術后并發癥相對較少，這主要是因為解剖鋼板組成部分受力點較克氏針組多，固定更牢固，螺釘與克氏針比不易滑動，所以前者固定更能對早期功能鍛煉提供堅實的基礎[4]。

手術體會：(1)手術強調C型臂X線機的使用：使用透視指導下復位，可以在盡量少的剝離下了解骨折移位情況并指導調整復位，肩關節周圍肌肉豐富，顯露困難，廣泛剝離勢必影響血運，對骨折愈合不利甚至并發肱骨頭壞死，為了在盡量減少剝離的情況下盡量復位，須使用C型臂X線機監控，尤其使用交叉克氏針固定，無法對鋼針準確測深，須透視了解鋼針是否進入關節[5]。(2)術中強調肩袖的修復，肩袖是覆蓋于肩關節前上后方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱的總稱，肩袖功能是上臂外展過程中，使肱骨頭向關節盂方向拉緊，維持肱骨頭與關節盂的正常支點，肱骨近端三部分骨折于四部分骨折常常合并不同程度肩袖損傷，術中應盡量修復肩袖，否則將嚴重影響上肢外展功能[6]。