【論文關(guān)鍵詞】骶尾部畸胎瘤;手術(shù)要點

【論文摘要】目的:探討小兒骶尾部畸胎瘤手術(shù)治療方法要點。方法:對我院收治的10例兒童骶尾部畸胎瘤診治資料進行回顧性分析。結(jié)果:10例均行腫塊切除術(shù)。均行病理學(xué)檢查，其中5例診斷為良性腫瘤。有畸胎瘤各種成分如骨質(zhì)、牙齒等3例;1例為惡性腫瘤，系畸胎瘤惡變;4例為混合性畸胎瘤。20例均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后均獲隨訪，5例良性腫瘤患兒均存活;4例混合性骶尾部畸胎瘤中。3例生長發(fā)育正常，1例腫瘤復(fù)發(fā)行再次手術(shù)，術(shù)后病理檢查證實為惡性腫瘤，3個月后死亡:1例惡性畸胎瘤術(shù)后15~24個月內(nèi)死亡。結(jié)論:骶尾部畸胎瘤一旦確診，無論瘤體大小，都應(yīng)及早手術(shù)切除。腫瘤直徑超過10cm的骶尾部畸胎瘤瘤體較大，侵占盆底組織廣泛，周圍組織失去正常形態(tài)，并不同程度影響排便或排尿功能。

畸胎瘤是小兒常覓腫瘤，多發(fā)生予縱隔、腹膜后、卵巢及睪丸，以骶尾部最為常見。畸胎瘤有惡變傾向，隨著小兒年齡增長，惡變率也逐漸增高。Altman等報告，男性者，2個月內(nèi)惡變率達(dá)10%，2個月以上可高達(dá)67%;女性者，2個月內(nèi)惡變率為7%，2個月以上可達(dá)48%。良性畸胎瘤如未完全切除，而至復(fù)發(fā)，其惡變率會顯增高。一般囊性畸胎瘤不易惡變，而實質(zhì)性者較易惡變。惡性畸胎瘤發(fā)展快，易穿破包膜侵及周圍組織，并可隨血液及淋巴液轉(zhuǎn)至淋巴結(jié)、膝及骨髂等部位。骶尾部畸胎瘤分為顯露型、隱匿型及混合型三種[1]。①顯露型:出生時即發(fā)現(xiàn)骶尾部包塊，多偏向一側(cè)。腫瘤大部分為囊性，含蜂窩狀和實質(zhì)部分;②隱匿型:向盆腔內(nèi)突出生長，位予直腸和骶骨之間，直腸被腫瘤向前推移并受壓，出現(xiàn)便秘或糞便呈扁平帶狀。腫物間接盛追尿道，發(fā)生排尿困難、滴尿或尿潴留。有些病人以腸梗阻或尿潴留而就診。多能觸到腫塊，有時腹部可觸及;③混合型:向盆腔內(nèi)及向骶尾部生長，呈啞鈴狀，也可出現(xiàn)排便和排尿困難。未成熟及惡性腫瘤中隱匿型及混合型多見。

1資料與方法

1.1臨床資料2005年1月至2009年1月收治的小兒骶尾部畸胎瘤10例，2例瘤體直徑超過10cm，占20%。其中男1例，女1例。年齡30天至9歲。l歲以下5例，1~3歲3例，3~9歲2例。良性腫瘤5例，惡性腫瘤1例。顯型5例(50%)，混合型4例(40%)，隱型1例(10%)。5例良性患兒均有不同程度的直腸、尿道受壓，且出現(xiàn)梗阻現(xiàn)象。

1.2手術(shù)方法與操作要點

1.2.1會陰切口①患兒俯臥，臀部抬高位，常規(guī)消毒鋪巾后，應(yīng)盡量遠(yuǎn)離肛門，圍繞肛門后方，作穹形或倒v形切口，以免術(shù)后被糞便污染;②沿腫瘤包膜進符分離，盡量保持包膜的完整性，以防止破裂后腫瘤組織種植在創(chuàng)腔引起復(fù)發(fā);③在分離整個腫瘤時對，助手將食指放入直腸內(nèi)，作為標(biāo)記和引導(dǎo)，避免損傷直腸和分清腫瘤界限;④尾骨多與腫瘤緊密附著或包含在內(nèi)，一定要將它與腫瘤一并切除，以防止復(fù)發(fā);⑤骶中動脈為腫瘤的主要供應(yīng)血管，需妥善縫合結(jié)扎，減少出血量。

1.2.2腹會陰切口骶尾部畸胎瘤如深入骨盆，經(jīng)會陰不可能分離而完整取出者，定先做腹部切口，進入腹腔，切開腫瘤周圍包膜，游離腫瘤，找到兩側(cè)輸尿管加以保護，避免損傷。骶前有豐富的神經(jīng)和骶前靜脈叢，分離時，應(yīng)提高警惕切勿損傷。待腹腔內(nèi)腫瘤徹底分離后，在做骶尾部切口，游離會陰部腫瘤，行腫瘤完全切除。切下的腫瘤要在多處，尤其在實質(zhì)部分多切取組織作病理檢查，如有惡性成分，術(shù)后需用聯(lián)合化療。無論良性或惡性畸胎瘤，治療后均需長期隨診，因有惡變和復(fù)發(fā)的可能。

2結(jié)果

10例均行腫塊切除術(shù)。均行病理學(xué)檢查，其中5例診斷為良性腫瘤。有畸胎瘤各種成分如骨質(zhì)、牙齒等3例;1例為惡性腫瘤，系畸胎瘤惡變;4例為混合性畸胎瘤。20例均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后均獲隨訪，5例良性腫瘤患兒均存活;4例混合性骶尾部畸胎瘤中。3例生長發(fā)育正常，l例腫瘤復(fù)發(fā)行再次手術(shù)，術(shù)后病理檢查證實為惡性腫瘤，3個月后死亡:1例惡性畸胎瘤術(shù)后15~24個月內(nèi)死亡。

3討論

骶尾部是畸胎瘤好發(fā)部位，病因不清。骶尾部畸胎瘤一旦確診，無論瘤體大小，都應(yīng)及早手術(shù)切除。腫瘤直徑超過10cm的骶尾部畸胎瘤瘤體較大，侵占盆底組織廣泛，周圍組織失去正常形態(tài)，并不同程度影響排便或排尿功能。手術(shù)要點:①尾骨Henson氏結(jié)節(jié)是多功能細(xì)胞集中的地方，因此，徹底切除尾骨和完整瘤體是防止畸胎瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵;②在分離腫瘤前面時，助手將食指置入直腸內(nèi)作為引導(dǎo)，先在腫瘤和直腸之間，分出一個問隙，沿此問隙進行分離，避免損傷直腸;③骶尾部畸胎瘤多數(shù)有完整的包膜，應(yīng)在充分切除腫瘤的前提下，盡力保存已薄弱的臀大肌，否則易發(fā)生臀肌缺損，影響臀部外形及其功能。作切口和分離盆膈時均不應(yīng)超過坐骨結(jié)節(jié)，否則易損傷肛提肌的血管和神經(jīng)，造成不可修復(fù)的盆膈功能障礙。應(yīng)從直腸外筋膜上逆行切除腫瘤、尾骨和多余的盆底組織，盡可能不分層解剖分離。④修復(fù)盆底，重建肛尾韌帶，將其固定于骶骨的較高位置，并具一定張力，從而保證肛門回復(fù)到正常位置和重現(xiàn)臀溝，也為肛提肌提供了強有力的附著點。固定直腸以消除骶前死腔，重塑直腸后屈，防止直腸脫垂。盆膈兩側(cè)也應(yīng)同定在骨盆下口的致密結(jié)構(gòu)上，使其有可靠的附著點。

[1]張金哲，楊啟政.實用小兒腫瘤學(xué)[M].鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社.2001:301.