【摘要】 目的 介紹小兒肱骨髁上骨折保留伸肘裝置的手術方法及治療效果。方法 采用肘后方正中切口，肘關節屈曲15°～30°，自肱三頭肌內外側入路，很好暴露肱骨下方，骨折復位方便，對位準確，能滿足解剖復位的要求，克氏針固定穩定牢固。結果 通過對20例術后1～4年的隨訪，優18例，良1例，可1例，優良率為95.00%。結論 保留伸肘裝置手術治療小兒肱骨髁上骨折，手術創傷小，肘關節功能恢復滿意，是一種較好的治療方法。

【關鍵詞】 兒童；肱骨；骨折；骨折固定術，內

肱骨髁上骨折為兒童最常見的骨折，好發于5～8歲之間，其治療方法較多，絕大多數肱骨髁上骨折可用非手術治療，但手術治療的病例在臨床上也不少。如何將手術做得越來越精，越來越細，并且將并發癥降到最低是我們骨科醫師每天所需思考的問題。文中所述的手術方法能達到解剖復位，固定牢固，最大的特點是創傷小，術后肘關節功能恢復快，明顯減少該手術最嚴重的并發癥：骨化性肌炎。現介紹如下：

1 資料方法

1.1 一般資料 2003年3月～2007年12月，對我院20例肱骨髁上骨折進行了保留伸肘裝置的手術治療。男12例，女8例；年齡5～8歲，平均6.3歲；左側10例，右側10例。按照AO肱骨遠端骨折分型［2］，A2型18例，A3型2例；伸直型19例，屈曲型1例。

1.2 手術方法 全麻后，患者仰臥位，患肢置于胸前。取肘后正中切口，在鷹嘴處略偏向內側做“S”型切口，長約12cm，鷹嘴上8cm，下4cm。切開皮膚、皮下組織及筋膜，向兩側游離皮瓣至內、外上髁。在尺側腕屈肌間尋找并游離尺神經，加以保護。分別從內側和外側肌間隙切開或剝離開肱三頭肌，暴露肱骨下端。通常剝離范圍為8cm；繼續向遠端分離，內側沿尺神經溝與尺骨鷹嘴之間切開，外側沿肱骨外髁外側緣與尺骨鷹嘴之間銳性剝離，最大程度保留肱三頭肌肌腱的寬度。當肘關節屈曲15°時，肱三頭肌較好松弛，肌肉提起的高度最大［3］。在肘關節屈曲15°～30°時，分別將肱三頭肌向內上、外上提起，向內、外側牽拉，可很好地暴露骨折端，清除骨折端的血疑塊，整復骨折。從內、外髁各鉆入一枚克氏針，將骨折固定。克氏針鉆入的方向，應與肱骨縱軸呈35°～45°角，針尖穿過對側皮質骨，針尾留于皮外折彎約1cm。

1.3 術后處理 手術后，患肢屈肘90°繃帶懸吊，制動3周，3周后行肘關節主動屈伸功能鍛煉。由于術中未切斷肱三頭肌，肘關節關系穩定，不需要石膏托外固定。必須強調的是，肘關節損傷后，主動功能鍛煉和被動的理療似乎都有增加關節周圍鈣化和肘關節攣縮的危險［2］。4周后復查X光片，每周1次，直到骨折愈合，拔除克氏針。

1.4 療效判斷標準 按照黃雷等［1］的評價方法，先以Cassebaum評分系統定量肘關節的功能活動范圍，優：伸肘15°～屈肘130°；良：伸肘30°～屈肘120°；可：伸肘40°～屈肘90°～120°；差：伸肘40°～屈肘少于90°。然后，再將肘關節活動范圍與患者的主觀癥狀相結合作為最終的評分，即優：關節活動范圍較好，肘關節無癥狀；良：關節活動范圍好，肘關節有主觀癥狀；可：關節活動范圍可，肘關節無或有癥狀；差：關節活動范圍差，肘關節活動受限。

2 結果 本組20例獲得1～4年隨訪，平均2.8年。骨折愈合時間為5～7周，平均6周。結果：本組患者中優18例，良1例，可1例，優良率為95.00%。

3 討論 肱骨髁上骨折為兒童最常見的骨折，好發于5～8歲之間，其治療方法較多，絕大多數肱骨髁上骨折可用非手術治療，目前國內對肱骨髁上骨折首選閉合復位石膏外固定的治療已成共識［5］；或先行閉合整復，在“C”形臂X線機下經皮雙克氏針交叉固定，效果較為理想。但必須認識到無移位的骨折經石膏或夾板固定仍然有可能發生再移位，而有移位的骨折經手法復位后，雖可達到解剖復位，但2～3天后復查X片發現骨折有部分再移位；尤其在肢體嚴重腫脹的情況下，同時骨折還有向尺側或橈側的側方移位以及旋轉移位；內側骨皮質的壓縮，以及骨折端有碎骨塊、骨膜及軟組織的嵌入都給閉合復位、固定帶來困難。本組20例選擇手術治療，其適應證：①骨折錯位嚴重、閉合復位一次未成功；②骨折端向后外移位或嚴重危及血管及神經；③骨折超過1周，不能手法整復者；④患兒父母要求做手術者。目前手術切口、入路、固定的選擇尚不統一，各有利弊。肘外側入路，局部解剖簡單，切口淺表，軟組織損傷少，對肘關節功能影響小；但視野小，手術中骨折復位困難，一枚或兩枚克氏針固定不牢固，術后骨折容易移位，并發肘內翻畸形。肘后側切斷肱三頭肌入路，雖然顯露充分，操作方便，能直視下行骨折復位固定，但術中切斷肱三頭肌及廣泛骨膜剝離，破壞了肘后腱下滑囊，術后肱三頭肌與肱骨下端及關節囊廣泛粘連，常致肘關節留下嚴重的屈伸功能障礙。肘后保留伸肘裝置入路，根據張貴林等［3］報道：肘關節屈曲15°，沿肱三頭肌內外側間隙分離8cm時，肱三頭肌提起的高度達2.6cm，可以很好地暴露除滑車之外的肱骨下端后部的全部骨面；向內側或外側牽拉肱三頭肌可以分別清楚地暴露肱骨下端的內外側，暴露范圍超過中線，可以達到肱骨下端寬度的2/3。術中未切斷肱三頭肌，且手術操作方便，創傷小，手術時間短。肱三頭肌的保留，在術后肘關節功能鍛煉過程中起到類似張力帶的作用，固定的骨折更穩定，因而術后不需要石膏托固定，防止肘關節僵硬，預防骨化性肌炎的發生。值得注意的是術中將尺神經前移，以防止肘關節功能鍛煉過程中尺神經的繼發性損傷。