【摘要】 目的 介紹小兒肱骨髁上骨折保留伸肘裝置的手術(shù)方法及治療效果。方法 采用肘后方正中切口，肘關(guān)節(jié)屈曲15°～30°，自肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路，很好暴露肱骨下方，骨折復(fù)位方便，對(duì)位準(zhǔn)確，能滿足解剖復(fù)位的要求，克氏針固定穩(wěn)定牢固。結(jié)果 通過對(duì)20例術(shù)后1～4年的隨訪，優(yōu)18例，良1例，可1例，優(yōu)良率為95.00%。結(jié)論 保留伸肘裝置手術(shù)治療小兒肱骨髁上骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，是一種較好的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 兒童；肱骨；骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)

肱骨髁上骨折為兒童最常見的骨折，好發(fā)于5～8歲之間，其治療方法較多，絕大多數(shù)肱骨髁上骨折可用非手術(shù)治療，但手術(shù)治療的病例在臨床上也不少。如何將手術(shù)做得越來越精，越來越細(xì)，并且將并發(fā)癥降到最低是我們骨科醫(yī)師每天所需思考的問題。文中所述的手術(shù)方法能達(dá)到解剖復(fù)位，固定牢固，最大的特點(diǎn)是創(chuàng)傷小，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，明顯減少該手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥：骨化性肌炎。現(xiàn)介紹如下：

1 資料方法

1.1 一般資料 2003年3月～2007年12月，對(duì)我院20例肱骨髁上骨折進(jìn)行了保留伸肘裝置的手術(shù)治療。男12例，女8例；年齡5～8歲，平均6.3歲；左側(cè)10例，右側(cè)10例。按照AO肱骨遠(yuǎn)端骨折分型［2］，A2型18例，A3型2例；伸直型19例，屈曲型1例。

1.2 手術(shù)方法 全麻后，患者仰臥位，患肢置于胸前。取肘后正中切口，在鷹嘴處略偏向內(nèi)側(cè)做“S”型切口，長(zhǎng)約12cm，鷹嘴上8cm，下4cm。切開皮膚、皮下組織及筋膜，向兩側(cè)游離皮瓣至內(nèi)、外上髁。在尺側(cè)腕屈肌間尋找并游離尺神經(jīng)，加以保護(hù)。分別從內(nèi)側(cè)和外側(cè)肌間隙切開或剝離開肱三頭肌，暴露肱骨下端。通常剝離范圍為8cm；繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離，內(nèi)側(cè)沿尺神經(jīng)溝與尺骨鷹嘴之間切開，外側(cè)沿肱骨外髁外側(cè)緣與尺骨鷹嘴之間銳性剝離，最大程度保留肱三頭肌肌腱的寬度。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲15°時(shí)，肱三頭肌較好松弛，肌肉提起的高度最大［3］。在肘關(guān)節(jié)屈曲15°～30°時(shí)，分別將肱三頭肌向內(nèi)上、外上提起，向內(nèi)、外側(cè)牽拉，可很好地暴露骨折端，清除骨折端的血疑塊，整復(fù)骨折。從內(nèi)、外髁各鉆入一枚克氏針，將骨折固定。克氏針鉆入的方向，應(yīng)與肱骨縱軸呈35°～45°角，針尖穿過對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨，針尾留于皮外折彎約1cm。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)后，患肢屈肘90°繃帶懸吊，制動(dòng)3周，3周后行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉。由于術(shù)中未切斷肱三頭肌，肘關(guān)節(jié)關(guān)系穩(wěn)定，不需要石膏托外固定。必須強(qiáng)調(diào)的是，肘關(guān)節(jié)損傷后，主動(dòng)功能鍛煉和被動(dòng)的理療似乎都有增加關(guān)節(jié)周圍鈣化和肘關(guān)節(jié)攣縮的危險(xiǎn)［2］。4周后復(fù)查X光片，每周1次，直到骨折愈合，拔除克氏針。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 按照黃雷等［1］的評(píng)價(jià)方法，先以Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)定量肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)范圍，優(yōu)：伸肘15°～屈肘130°；良：伸肘30°～屈肘120°；可：伸肘40°～屈肘90°～120°；差：伸肘40°～屈肘少于90°。然后，再將肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與患者的主觀癥狀相結(jié)合作為最終的評(píng)分，即優(yōu)：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較好，肘關(guān)節(jié)無癥狀；良：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍好，肘關(guān)節(jié)有主觀癥狀；可：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍可，肘關(guān)節(jié)無或有癥狀；差：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍差，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

2 結(jié)果 本組20例獲得1～4年隨訪，平均2.8年。骨折愈合時(shí)間為5～7周，平均6周。結(jié)果：本組患者中優(yōu)18例，良1例，可1例，優(yōu)良率為95.00%。

3 討論 肱骨髁上骨折為兒童最常見的骨折，好發(fā)于5～8歲之間，其治療方法較多，絕大多數(shù)肱骨髁上骨折可用非手術(shù)治療，目前國(guó)內(nèi)對(duì)肱骨髁上骨折首選閉合復(fù)位石膏外固定的治療已成共識(shí)［5］；或先行閉合整復(fù)，在“C”形臂X線機(jī)下經(jīng)皮雙克氏針交叉固定，效果較為理想。但必須認(rèn)識(shí)到無移位的骨折經(jīng)石膏或夾板固定仍然有可能發(fā)生再移位，而有移位的骨折經(jīng)手法復(fù)位后，雖可達(dá)到解剖復(fù)位，但2～3天后復(fù)查X片發(fā)現(xiàn)骨折有部分再移位；尤其在肢體嚴(yán)重腫脹的情況下，同時(shí)骨折還有向尺側(cè)或橈側(cè)的側(cè)方移位以及旋轉(zhuǎn)移位；內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的壓縮，以及骨折端有碎骨塊、骨膜及軟組織的嵌入都給閉合復(fù)位、固定帶來困難。本組20例選擇手術(shù)治療，其適應(yīng)證：①骨折錯(cuò)位嚴(yán)重、閉合復(fù)位一次未成功；②骨折端向后外移位或嚴(yán)重危及血管及神經(jīng)；③骨折超過1周，不能手法整復(fù)者；④患兒父母要求做手術(shù)者。目前手術(shù)切口、入路、固定的選擇尚不統(tǒng)一，各有利弊。肘外側(cè)入路，局部解剖簡(jiǎn)單，切口淺表，軟組織損傷少，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能影響小；但視野小，手術(shù)中骨折復(fù)位困難，一枚或兩枚克氏針固定不牢固，術(shù)后骨折容易移位，并發(fā)肘內(nèi)翻畸形。肘后側(cè)切斷肱三頭肌入路，雖然顯露充分，操作方便，能直視下行骨折復(fù)位固定，但術(shù)中切斷肱三頭肌及廣泛骨膜剝離，破壞了肘后腱下滑囊，術(shù)后肱三頭肌與肱骨下端及關(guān)節(jié)囊廣泛粘連，常致肘關(guān)節(jié)留下嚴(yán)重的屈伸功能障礙。肘后保留伸肘裝置入路，根據(jù)張貴林等［3］報(bào)道：肘關(guān)節(jié)屈曲15°，沿肱三頭肌內(nèi)外側(cè)間隙分離8cm時(shí)，肱三頭肌提起的高度達(dá)2.6cm，可以很好地暴露除滑車之外的肱骨下端后部的全部骨面；向內(nèi)側(cè)或外側(cè)牽拉肱三頭肌可以分別清楚地暴露肱骨下端的內(nèi)外側(cè)，暴露范圍超過中線，可以達(dá)到肱骨下端寬度的2/3。術(shù)中未切斷肱三頭肌，且手術(shù)操作方便，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短。肱三頭肌的保留，在術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能鍛煉過程中起到類似張力帶的作用，固定的骨折更穩(wěn)定，因而術(shù)后不需要石膏托固定，防止肘關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)防骨化性肌炎的發(fā)生。值得注意的是術(shù)中將尺神經(jīng)前移，以防止肘關(guān)節(jié)功能鍛煉過程中尺神經(jīng)的繼發(fā)性損傷。