【關(guān)鍵詞】 兒童 嬰兒 氯胺酮 麻醉 全身 腎 穿刺活檢 護理

臨床上腎活檢及病理檢查在腎臟疾病的診斷和治療上具有非常重要的價值。但腎活檢術(shù)是一種具有創(chuàng)傷性的檢查，對于不能配合的嬰幼兒，因術(shù)中不會配合，穿刺時體位難以固定等因素，增加了手術(shù)的難度及危險性，術(shù)后還易發(fā)生出血等并發(fā)癥。因此，針對不能配合手術(shù)的患兒，我們實施全麻手術(shù)，以提高穿刺的成功率及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)將90例嬰幼兒氯胺酮全麻術(shù)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)圍手術(shù)期的護理總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院兒科2008年2月～8月共對90例不能配合經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)的嬰幼兒實施了全麻手術(shù)，其中男52例，女38例，年齡56天～5歲，均在B超引導(dǎo)下進行穿刺。

1.2 穿刺方法

氯胺酮麻醉前30min使用魯米那（10mg/kg），使患兒處于安靜狀態(tài)。穿刺前叮囑患兒家長配合，做好術(shù)前心理疏導(dǎo)，可擁抱、安慰患兒使其安靜以配合麻醉，避免患兒哭鬧使呼吸道分泌物增加。術(shù)前靜脈注射阿托品(0.02mg/kg)和氯胺酮(1～2mg/kg)，同時監(jiān)測血壓、心率、呼吸、脈搏及氧飽和度等生命體征。給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1～2L/min。將患兒俯臥于檢查床上，頭偏向一側(cè)，兩臂前伸，腹部墊一硬枕，以壓迫腹部固定腎臟。選擇腎皮髓質(zhì)交界處與腎下極外緣連線的中點為最佳穿刺點［1］，碘伏消毒皮膚后鋪孔巾，在B超下確定穿刺針已穿過腎包膜外約0.5cm處時捏住患兒的口鼻，使患兒屏住氣，快速進針取出腎組織，拔針后用紗布緊壓穿刺點5～10min，無滲血后用無菌紗布固定。取出的腎組織分別送光鏡、電鏡及免疫熒光檢查。

2 結(jié)果

按照我國兒科腎病協(xié)作組制訂的病理分類：腎小球微小病變2例；腎小球輕微病變2例；局灶性節(jié)段性腎小球硬化6例；系膜增生性腎小球腎炎75例，其中局限性系膜增生性腎小球腎炎43例，彌漫性系膜增生性腎小球腎炎32例；膜性腎炎5例。

3 護理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備及護理

3.1.1 做好術(shù)前的健康宣教及心理護理

由于腎穿刺術(shù)是一項具有創(chuàng)傷性的操作，并且需要全麻的患兒都是不能配合或年齡較小的嬰幼兒，患兒家長思想上通常顧慮重重，一是擔(dān)心穿刺會對腎臟造成損傷，后遺癥多；其次是擔(dān)心全麻后的不良反應(yīng)。因此，術(shù)前宣教護士應(yīng)認(rèn)真聽取患兒家長的主訴，根據(jù)不同家長的心理顧慮做好解釋工作，并于穿刺前1天配合醫(yī)生告知患兒家長腎穿刺檢查的目的、重要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，全麻術(shù)后的不良反應(yīng)；并告知家屬配合的方法，對3～5歲的患兒給予鼓勵，以解除患兒心理的恐懼。

3.1.2 做好手術(shù)前的檢查、用藥、靜脈及器材準(zhǔn)備

術(shù)前予檢查凝血時間、凝血酶原時間、血常規(guī)、腎功能、血型、交叉配血試驗。并于術(shù)前1周停止使用各種抗凝藥物，手術(shù)當(dāng)日開始使用白眉蛇毒血凝酶肌肉注射，連續(xù)使用2～3天，預(yù)防腎穿刺后出血。手術(shù)當(dāng)日建立好靜脈通道，以備術(shù)中使用麻醉藥或搶救時使用，并準(zhǔn)備好吸氧裝置、吸痰裝置以及各種搶救藥品、血壓計等。

3.1.3 做好術(shù)前的備皮、飲食及術(shù)后臥床的訓(xùn)練

術(shù)前一日叮囑患兒家長給患兒沐浴，不便于沐浴的患兒用溫毛巾擦洗腰背部的皮膚，做好右腎區(qū)備皮準(zhǔn)備。更換好寬松的棉內(nèi)衣或薄毛衣，便于腎穿刺后監(jiān)測血壓。告知患兒家長術(shù)前禁食6h，禁飲4h，并強調(diào)禁食禁飲的重要性。對3～5歲的患兒指導(dǎo)其在臥床狀態(tài)下大小便，以便術(shù)后很好地配合，告知患兒家長術(shù)前盡量排空大便，以防止因體位改變影響排便，預(yù)防并發(fā)癥。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 生命體征的監(jiān)測

密切觀察患兒的意識、面色、呼吸、心率及血壓的情況，對麻醉尚未完全清醒的患兒給予氧氣吸入1～2L/min，防止出現(xiàn)短暫性呼吸抑制。術(shù)后每15min測患兒血壓、心率、呼吸1次，連續(xù)3次平穩(wěn)后改為每30min測血壓、心率、呼吸1次，連續(xù)2～3次平穩(wěn)后改為4h 1次，直至24h。

3.2.2 術(shù)后臥位

將患兒用平車送至病房，去枕平臥于床上，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管引起窒息，本組患兒無一例引起嘔吐。去枕平臥6h，在血壓及尿液正常的情況下，6h之后可輕微活動腿腳，24h之內(nèi)禁止下床活動，期間患兒大、小便、飲食均在床上，對于不能配合的患兒應(yīng)遵醫(yī)囑給予適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。

3.2.3 氯胺酮麻醉蘇醒后的護理

氯胺酮作為一種常用的鎮(zhèn)痛性靜脈全麻藥，因其作用快速短暫而廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，它可興奮延髓及邊緣系統(tǒng)，引起譫妄、狂躁、肢體亂動等不良反應(yīng)［2］。本組患兒出現(xiàn)躁動26例（28.89%），因此，術(shù)后預(yù)防性給予床欄保護，并由專人在床旁看護，防止患兒因躁動引發(fā)意外傷害。

3.2.4 腎活檢術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理

當(dāng)腎功能減低時，腎活檢術(shù)后的并發(fā)癥亦隨之增加［3］。本組患兒出現(xiàn)肉眼血尿4例（4.44%），均為術(shù)后第一次排尿，無腎包膜下血腫及術(shù)后感染等并發(fā)癥。因此，囑患兒家長留取術(shù)后的第一次小便，觀察其尿色、尿量及有無血塊排出，對有出血的患兒及時報告醫(yī)生，必要時給予使用止血藥物，24h內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，密切觀察生命體征。囑家長給予患兒多飲水及果汁，多排尿以沖洗尿路，防止血塊形成，阻塞輸尿管。但對有水腫的患兒應(yīng)酌情飲水，不可過量，以免加重水腫。對水腫患兒水的攝入量一般根據(jù)病情而定，僅有下肢水腫，尿量在1 000ml左右時，可不限制水分，但也不可過多飲水；高度水腫伴尿量減少的患兒應(yīng)嚴(yán)格控制水的入量。期間還應(yīng)避免腹內(nèi)壓增高的動作，如咳嗽、用力排便等，如果有便秘應(yīng)及時使用開塞露，以保持大便通暢。

3.2.5 疼痛的護理

術(shù)后疼痛是手術(shù)創(chuàng)傷刺激的反應(yīng)，年幼兒的痛閾低于年長兒，年齡越小越易感受疼痛［4］。本組患兒穿刺部位疼痛5例（5.56%），因此，對于3～5歲能夠配合的患兒可給予其講故事或看電視，以轉(zhuǎn)移注意力，使其精神放松，緩解疼痛。而對不能配合的患兒可使用鎮(zhèn)靜劑使其安靜。并保持病房溫度適宜，床單位整潔舒適。

3.2.6 術(shù)后飲食

術(shù)后應(yīng)在患兒完全清醒的狀態(tài)下方可進食，可給予清淡、易消化、少渣飲食，避免過飽，少食牛奶及豆類脹氣食品。

3.2.7 術(shù)后健康宣教

告知患兒家長應(yīng)保持手術(shù)區(qū)皮膚的清潔及干燥，使用尿不濕的患兒應(yīng)勤于更換，防止因患兒平臥位大小便時排泄物污染穿刺部位，引發(fā)感染。腎穿刺后1周內(nèi)不可做劇烈運動，如：跑、跳，期間嚴(yán)禁用力排便及做腰部側(cè)身運動，以臥床休息為主。

4 小結(jié) 經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是診斷腎臟疾病、指導(dǎo)治療、預(yù)測預(yù)后以及觀察病情演變不可缺少的一項重要措施，此手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，易于被患兒家長所接受。我們通過90例氯胺酮全麻術(shù)下經(jīng)皮腎穿刺嬰幼兒的護理，認(rèn)為做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中醫(yī)護人員緊密的配合，術(shù)后精心的護理是腎穿刺活檢術(shù)成功和降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。而對全麻術(shù)后患兒密切的監(jiān)護能預(yù)見一些護理問題，從而有針對性地加強護理，避免意外傷害的發(fā)生。因此，術(shù)前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作及健康宣教，術(shù)中術(shù)后加強觀察及護理，可預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，以保證患兒順利度過圍手術(shù)期。