作者：劉海燕，劉曉玲，謝顯功

【摘要】 目的 探討膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼手術(shù)方法及其療效。方法 回顧性分析2000年至2006年我院診治的43例膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼手術(shù)后的臨床資料和隨診結(jié)果，依據(jù)病人病史、術(shù)前眼壓控制情況及查體所見分別行：(1)白內(nèi)障現(xiàn)代囊外摘除(ECCE)、人工晶體(IOL)植入聯(lián)合小梁切除術(shù);(2)超聲乳化白內(nèi)障吸除(Phaco)、人工晶體(IOL)植入聯(lián)合小梁切除術(shù);(3)單純超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入術(shù)三種手術(shù)方式。43例病人術(shù)后隨訪12～48個月。結(jié)果 術(shù)后視力>0.3者38例，43例病人無一例繼發(fā)惡性青光眼，術(shù)后眼壓控制在正常范圍。論 膨脹期白內(nèi)障應(yīng)首選晶體摘除和人工晶體植入，選擇正確的手術(shù)方式，是減少術(shù)后并發(fā)癥，促進術(shù)后視功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 膨脹期白內(nèi)障;繼發(fā)青光眼

Methods To review and analyze clinical information and follow-up consequence of 43 postoperative cases of secondary glaucoma caused by intumescent cataract in our hospital.There are three modus of operation according to case history，preoperative intraocular pressure and symptom as well as physical sign：(1)Extracapsular cataract extraction(ECCE)and IOL implantation associated with trabeculectomy;(2)Phaoemulsification aspiration(PEA) and IOL implantation associated with trabeculectomy;(3)PEA and IOL implantation.There are 12～48 follow-up months after operations in 43 cases.

Results Postoperative visual acuity>0.3 were 38 cases.There is nobody to have secondray malignant glaucoma and postoperative intraocular pressure are all normal.

Conclusion The first selection is cataract extraction and IOL implantation to intumescent cataract.To choose perfect modus of operations is key to reduce postoperative complications and to promote recovery of postoperative visual function.

[Key words] intumescent cataract;secondary glaucoma

隨著技術(shù)的發(fā)展，白內(nèi)障繼發(fā)青光眼在白內(nèi)障摘除同時植入人工晶體已廣泛開展，隨著手術(shù)技巧的不斷提高，三種手術(shù)方式的并發(fā)癥越來越少，治療效果不斷提高。筆者總結(jié)本院2000年至2006年眼科出院并長期隨訪結(jié)果的43例膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼的患者資料，將膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼的三種手術(shù)方法進行比較討論，分析其手術(shù)及其隨訪結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2000年至2006年我院住院治療并手術(shù)隨診的43例(43眼)膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼的病人，病例選擇標準：(1)我院眼科住院病人，同一治療組完成手術(shù)。(2)患者白內(nèi)障病史1～5年，否認青光眼病史，查體為患眼視力光感-指數(shù)/眼前，混合充血，晶狀體膨脹，瞳孔中大固定，虹膜前膨，致前房變淺或消失而致眼壓達30 mm Hg以上，最高達60 mm Hg以上。(3)病人住院后給予全身及局部降眼壓治療，20%甘露醇250 ml 30 min靜滴2次/d，治療48 h后手術(shù)治療。術(shù)后隨訪12～48個月。

43例患者年齡58～76歲，平均67歲，男14例，女29例，病程為發(fā)病后10 h～42天，平均8.9天，臨床主要表現(xiàn)為：患眼紅、脹痛，伴頭痛、惡心、嘔吐、視物不見、虹膜膨隆、前房變淺、瞳孔中大固定，晶狀體膨脹混濁。

1.2 治療方法 43例患者均于治療48 h后選擇手術(shù)治療，術(shù)前檢查包括裸眼視力、眼壓、角膜內(nèi)皮，超聲、晶體度數(shù)測量。術(shù)前高血壓高血糖等均控制在可行手術(shù)水平，術(shù)前常規(guī)給以止血敏0.5 g術(shù)前30 min肌注，乙酰唑胺0.5 g術(shù)前2 h口服，眼壓未降至25 mm Hg以下，術(shù)前1 h給予20%甘露醇250 ml 30 min靜滴。手術(shù)給予表麻加球周麻醉，充分壓迫眼球使其軟化，觀察角膜透明，眼壓偏低即開始手術(shù)。

(1)白內(nèi)障現(xiàn)代囊外摘除(ECCE)、人工晶體(IOL)植入聯(lián)合小梁切除術(shù)：患者14例，男1例，女13例，經(jīng)治療48 h眼壓仍高于35 mm Hg，最高1例54 mm Hg，角膜上皮水腫，內(nèi)皮龜裂，晶狀體膨脹，白色混濁，前房及淺或消失。

(2)超聲乳化白內(nèi)障吸除(phaco)，人工晶體(IDL)植入聯(lián)合小梁切除術(shù)：患者18例，男8例，女10例，經(jīng)治療48 h眼壓控制在22～35 mm Hg，角膜上皮水腫很輕或消失，前房稍淺，房角鏡檢查房角黏連超過2/3。

(3)單純超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入術(shù)患者11例，男5例，女6例，經(jīng)治療48 h眼壓控制在正常范圍，角膜透明，房角鏡檢查房角無黏連或黏連小于1/2。

1.3 術(shù)后處理 當日給予抗生素靜滴，并氟美松5 mg滴入，術(shù)后2 h常規(guī)1次20%甘露醇250 ml靜滴，次日典必舒眼液點術(shù)眼，選方法1和方法2患者給予復(fù)方托品酰胺散瞳，2次/d。

2 結(jié)果

本組43例患者術(shù)后4～8天出院，平均住院5.7天，出院時眼部充血明顯減輕，角膜透明，前房滲出基本吸收，其中1例白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)和3例傳統(tǒng)白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)患者術(shù)后因前房滲出反應(yīng)，術(shù)后球旁注射慶大霉素2萬U+氟美松2.5 mg 5天，前房滲出基本吸收。11例單純白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入患者出院前房角鏡檢查房角為開放狀態(tài)，有色素沉著，余32例患者房角為窄Ⅲ～Ⅳ，43例患者眼壓均正常，聯(lián)合小梁切除的32例患者眼壓為10.12～16.71 mm Hg，余11例患者眼壓為13.5～18.7 mm Hg，出院視力0.02～0.6。術(shù)后隨訪12～24個月，矯正視力大于0.4患者33例，0.06～0.3患者7例，小于0.03的3例患者1例視神經(jīng)萎縮，其他2例為黃斑變性伴有視網(wǎng)膜滲出。有4例患者眼壓在21.98～27 mm Hg，點噻嗎心安眼液，2次/d，無眼脹、眼痛，余39例患者眼壓均在正常范圍。術(shù)后視力對比結(jié)果見表1。表1 術(shù)后視力對比(眼數(shù))

3 討論

老年性皮質(zhì)性白內(nèi)障膨脹期有繼發(fā)急性閉角型青光眼發(fā)作的可能，皮質(zhì)性白內(nèi)障膨脹期由于皮質(zhì)吸水腫脹，晶狀體體積增大，形成瞳孔阻滯，而使房水循環(huán)障礙，后房壓力增加，前房變淺、房角黏連而眼壓升高繼發(fā)閉角型青光眼[1，2]，如不及時處理可能會導(dǎo)致失明。近年來，有些學(xué)者認為晶狀體囊膜通透性增加，一方面可使晶狀體內(nèi)大分子物質(zhì)漏出，沉著于小梁網(wǎng)中，阻塞房角，引起晶狀體溶解性青光眼;另一方面也導(dǎo)致T淋巴細胞介導(dǎo)的遲發(fā)型免疫反應(yīng)，出現(xiàn)晶狀體過敏性葡萄膜炎及繼發(fā)性青光眼[3，4]。膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼患者的臨床特點：(1)病人多為老年人，有多年的白內(nèi)障病史，而無青光眼病史。(2)病人以眼痛、頭痛、惡心、嘔吐、視物不見等青光眼急性發(fā)作癥狀就診。(3)查體：視力多下降至光感或手動，眼壓最高可達60 mm Hg以上，角膜上皮水腫，前房變淺或消失，晶狀體皮質(zhì)混濁，有水裂痕。臨床研究表明，視力損害程度與眼壓水平及持續(xù)時間呈線性關(guān)系，即水平越高，持續(xù)時間越長，視力損害越嚴重[5]。此類病人住院經(jīng)藥物治療如眼壓不能降至正常，應(yīng)盡快急診手術(shù)，以防發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償，前房角永久性黏連。手術(shù)方式的選擇要根據(jù)病人角膜、前房及發(fā)病的時間長短，以及眼壓、房角的情況，如術(shù)前眼壓可控制，房角開放大于1/2周，可單純選擇白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)，而無須聯(lián)合小梁切除術(shù)，避免了青光眼術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少病人不必要的痛苦，本組病人有11例選擇單純白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)，術(shù)后視力恢復(fù)好，無一例出現(xiàn)高眼壓。18例選擇超聲乳化白內(nèi)障吸除、人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)術(shù)后反應(yīng)輕，恢復(fù)快。由此筆者認為對于膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼，術(shù)式選擇應(yīng)重視術(shù)前檢查眼部情況，以選擇合適的手術(shù)方式。