作者：盛迅倫，夏美華，王娟，章玲

【摘要】 比較兩階段手術和超聲乳化三聯手術治療閉角型青光眼合并輕度白內障的臨床療效。方法：原發性閉角型青光眼合并輕度白內障患者68例 (74眼)，對象分為A組（36眼）：聯合手術（超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入聯合小梁切除術）；B組（38眼）：兩階段手術（先施行小梁切除術，待白內障發展到一定程度再行超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入）。結果：術后平均隨訪時間12.2 (6 ～22)mo。視力：A組36眼（100%）>0.5，20眼 (56 %)＞1.0 。B組白內障術后視力28 眼 (74%) ＞0.5，7眼 (18%)＞1.0。兩組比較差異有顯著性（Ｐ<0.01，Ｐ<0.001）。 兩組術后平均眼壓較術前均明顯下降(Ｐ <0.001)。兩組間術后平均眼壓比較，差異無顯著性（Ｐ >0.05）。無需藥物眼壓控制率A組為94%，B組為71%，兩組比較差異有顯著性（Ｐ<0.01）。A組術后中央前房深度加深，平均增加約1mm（Ｐ<0.05）。B組青光眼濾過手術后中央前房變淺，平均減少0.62mm（Ｐ<0.05）。術后發生淺前房14眼（37%）。結論：與兩階段手術相比，超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入聯合小梁切除術治療原發性閉角型青光眼合并輕度白內障，具有有效控制眼壓，視力預后好 ，前房深度增加、手術難度較低等理想效果。

【關鍵詞】 超聲乳化白內障吸除術

0 引言

隨著人類壽命的不斷延長，青光眼合并白內障的患者逐年增多，如何針對患者的具體情況做出較為妥善的處理，已成為臨床較為突出的問題。對藥物不能有效控制眼壓，白內障已明顯影響患者日常生活，目前多采用三聯手術（超聲乳化三聯或囊外摘除三聯）；但對白內障程度較輕，尚無明顯影響患者日常生活的青光眼患者，是采用三聯手術還是兩階段手術（先行抗青光眼手術，待白內障發展到一定程度再行白內障摘除人工晶狀體植入）仍存在較多爭議。為了比較兩階段手術和超聲乳化三聯手術治療閉角型青光眼合并輕度白內障的臨床療效，我們對1997-10/2001-12住院手術治療的原發性閉角型青光眼合并輕度白內障患者進行了回顧性分析如下。

1對象和方法

1.1對象 患眼的白內障無明顯影響患者日常生活，即視力＞0.4。患閉角型青光眼，需要≥2種藥物控制眼壓，或患者應用藥物治療，眼壓仍高于21mmHg（1mmHg=0.133kPa），或不能耐受藥物治療者。均無眼科手術史。按上述標準收集原發性閉角型青光眼68例(74眼)，男35例36眼，女33例38眼；年齡48～84（平均63.2）歲。其中急性閉角型青光眼60眼（81%），慢性閉角型青光眼12眼（16%），白內障膨脹繼發性閉角型青光眼2眼（3%）。全部患者分為兩組：A組（36眼）：行超聲乳化三聯手術（超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入聯合小梁切除術）。術前視力0.4 ～ 0.6。晶狀體核硬度I～Ⅲ級。術前眼壓17.85～34.86mmHg（1 mmHg=0.133kPa），平均眼壓27.15±8.44mmHg； B組（38眼）：行兩階段手術（先行小梁切除術，待白內障發展到一定程度再行超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入）。濾過手術前視力0.4～ 0.8。術前眼壓17.85～34.86mmHg，平均眼壓26.56±6.23mmHg。青光眼濾過手術與白內障手術平均間隔時間22.8（8～ 52）mo。白內障手術前視力0.01～0.2。術后平均隨訪時間12.2（6 ～22）mo。記錄術后視力，眼壓，中央前房深度等并進行比較分析。

1.２方法 超聲乳化三聯手術：以穹隆為基底的結膜瓣；作以角膜鞏膜緣為基底的3.2mm×3.2mm板層鞏膜瓣，并向前剝至角膜透明區內1mm；于鞏膜瓣下行前房穿刺，環形撕囊，水分離晶狀體核，超聲乳化吸除晶狀體核及大部分皮質；囊袋內植入后房型人工晶狀體；切除2.5mm×1.5mm板層鞏膜和小梁組織，切除周邊虹膜，10-0尼龍縫線縫合鞏膜瓣切口2針。兩階段手術方法已很成熟，在此不作贅述。

統計學處理：應用SPSS8.0統計軟件包進行統計學分析。

2結果

2.1視力 術后1mo視力>0.5者，A組36眼（100%），B組（白內障術后）28 眼 (74%)，兩組比較差異有顯著性（χ2 = 8.40，Ｐ<0.01）。視力≥1.0者A組20眼 (56 %)，B組7眼 (18%)，兩組比較差異有非常顯著性（χ2 = 11.00，P<0.001）

2.2眼壓 A組隨訪最終平均眼壓為12.52±3.25mmHg，與術前比較下降15.63 mmHg，差異有非常顯著性 (t =6.26，Ｐ<0.001)。其中眼壓<21 mmHg者34 眼 (94%)，22～25 mmHg者2眼（6%）需用一種藥物輔助控制眼壓。 B組青光眼濾過術后平均眼壓為15.92±4.25mmHg，與術前比較下降10.64mmHg，差異有非常顯著性(t =10.2，P < 0.001)。眼壓<21mmHg者29眼(76%)，22～26 mmHg者9眼(24%) 需加用1到2種抗青光眼藥物，其中 4 眼（10%）加用抗青光眼藥物， 眼壓仍>21mmHg（<27mmHg）。白內障術后平均眼壓為17.84±3.25mmHg，與白內障術前比較升高1.92 mmHg，差異無顯著性（t =1.925，Ｐ >0.05）。眼壓<21mmHg者27眼(71%)，22～25mmHg者11 眼(29%)，需加用一種抗青光眼藥物。A組與B組（白內障術后）術后平均眼壓比較，差異無顯著性(t = 0.96，Ｐ >0.05)。兩組大部分病例經過手術治療及部分病例術后加用一種抗青光眼藥物均可有效控制眼壓，眼壓控制率相等。無需藥物眼壓控制率A組為94%，B組為71%，兩組比較差異有顯著性（χ 2=6.98，Ｐ<0. 01）。

2.3前房深度 A組術前平均前房深度1.62±0.44mm，術后2.56±0.38mm，手術前后前房深度比較，差異有顯著性（t =2.15，Ｐ<0.05）。 B組抗青光眼手術前平均前房深度為1.68±0.32mm，術后為1.06±0.38mm，手術前后前房深度比較，差異有顯著性（t =2.05，Ｐ <0.05）。B組發生淺前房14眼（37%）， 其中淺Ⅰ度 10 眼（26%）， 淺Ⅱ度 3 眼（8%）， 淺Ⅲ度 1 眼（3%）。

2.4并發癥 B組白內障手術前多數眼均有不同程度的虹膜粘連，瞳孔固定， 可擴大至≥5mm者20眼，不能擴大至5mm者18眼(3眼<4mm)。其它并發癥見表1。

3討論

治療青光眼合并白內障的方法有：藥物可有效控制眼壓者，行單純超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入手術，該方法的優點為可有效控制眼壓，迅速提高視力，改善視功能，術后前房深度增加，可減緩周邊虹膜前粘連[1，2]。兩階段手術：先施行小梁切除術，待白內障發展到一定程度行白內障手術。該方法最大的缺點為青光眼濾過手術后，淺前房的發生率高達34%～51%[3-6]。青光眼白內障聯合手術：早年行囊外白內障摘除IOL植入聯合小梁切除術，雖然也可取得較好的手術效果，但遠期濾過泡失敗率高達59%～78%。目前多采用超聲乳化白內障吸除IOL植入聯合小梁切除術，該法可在更少藥物的支持下更有效地、長期的控制眼壓，術后濾過泡存在率高達92%[7-9]。隨著超聲乳化白內障吸除手術技術的發展和成熟，使白內障治療趨于更早期手術，由此聯合手術的適應證放寬，手術時間出現提早趨勢。

我們對兩階段手術和超聲乳化三聯手術治療閉角型青光眼合并輕度白內障的臨床療效進行比較，結果顯示兩組均可有效控制眼壓，術后平均眼壓比較，差異無顯著性(Ｐ >0.05)。但無需藥物眼壓控制率超聲乳化三聯手術優于兩階段手術，兩組比較差異有顯著性（Ｐ<0.01）。Simmons等[10]報道，對青光眼合并白內障患者采用三聯手術治療，僅1次手術則可恢復有用視力，術后視力>0.5者占60%～91%。本組術后1mo視力兩組均有提高，視力>0.5者超聲乳化三聯手術組為100%，兩階段手術組（白內障術后）為74%，兩組比較差異有顯著性（Ｐ<0.01）。視力≥1.0者超聲乳化三聯手術組為56 %，兩階段手術組為18%，兩組比較差異有非常顯著性（Ｐ<0.001）。

超聲乳化三聯手術時晶狀體核較軟，手術難度相對降低，術后的主要并發癥如：角膜水腫、瞳孔變形粘連的發生率和程度均低于兩階段手術（Ｐ<0.05，Ｐ<0.01）。由于手術次數減少，患者心理損害程度降低。兩階段手術的主要缺點是青光眼濾過手術后患者發生特殊的眼部病理、解剖改變 ，如淺前房、瞳孔直徑小、瞳孔廣泛后粘連、虹膜粘連無彈性等，使白內障手術難度增大。由于瞳孔固定， 術前常規散瞳效果常不理想，白內障手術中需增加一些手術步驟如: 松解后粘連，器械擴瞳，剝離纖維膜， 瞳孔成型等；由于前房淺，白內障超聲乳化手術時易導致角膜內皮的損傷，這些均會影響白內障手術效果。

青光眼濾過術后淺前房是最常見的術后近期并發癥 。本組病例兩階段手術組，青光眼術后發生淺前房者達37%， 其中淺Ⅰ度占26%， 淺Ⅱ度8%， 淺Ⅲ度3%。青光眼濾過手術后淺前房不僅可導致角膜的損傷、虹膜的前后粘連、加重或促使白內障的發展，而且與手術的成敗（尤其是濾過泡的形成）密切相關。本組超聲乳化三聯手術術后平均前房深度增加約1mm，與文獻報道相符[11]。前房加深可減緩周邊虹膜前粘連，更有效、長期地控制眼壓。

與兩階段手術相比，超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入聯合小梁切除術治療閉角型青光眼合并輕度白內障，具有有效控制眼壓，視力預后好、術后用藥減少、前房加深、手術難度較低等理想效果。

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