作者：盛迅倫，夏美華，王娟，章玲

【摘要】 比較兩階段手術(shù)和超聲乳化三聯(lián)手術(shù)治療閉角型青光眼合并輕度白內(nèi)障的臨床療效。方法：原發(fā)性閉角型青光眼合并輕度白內(nèi)障患者68例 (74眼)，對象分為A組（36眼）：聯(lián)合手術(shù)（超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)）；B組（38眼）：兩階段手術(shù)（先施行小梁切除術(shù)，待白內(nèi)障發(fā)展到一定程度再行超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入）。結(jié)果：術(shù)后平均隨訪時間12.2 (6 ～22)mo。視力：A組36眼（100%）>0.5，20眼 (56 %)＞1.0 。B組白內(nèi)障術(shù)后視力28 眼 (74%) ＞0.5，7眼 (18%)＞1.0。兩組比較差異有顯著性（Ｐ<0.01，Ｐ<0.001）。 兩組術(shù)后平均眼壓較術(shù)前均明顯下降(Ｐ <0.001)。兩組間術(shù)后平均眼壓比較，差異無顯著性（Ｐ >0.05）。無需藥物眼壓控制率A組為94%，B組為71%，兩組比較差異有顯著性（Ｐ<0.01）。A組術(shù)后中央前房深度加深，平均增加約1mm（Ｐ<0.05）。B組青光眼濾過手術(shù)后中央前房變淺，平均減少0.62mm（Ｐ<0.05）。術(shù)后發(fā)生淺前房14眼（37%）。結(jié)論：與兩階段手術(shù)相比，超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并輕度白內(nèi)障，具有有效控制眼壓，視力預(yù)后好 ，前房深度增加、手術(shù)難度較低等理想效果。

【關(guān)鍵詞】 超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)

0 引言

隨著人類壽命的不斷延長，青光眼合并白內(nèi)障的患者逐年增多，如何針對患者的具體情況做出較為妥善的處理，已成為臨床較為突出的問題。對藥物不能有效控制眼壓，白內(nèi)障已明顯影響患者日常生活，目前多采用三聯(lián)手術(shù)（超聲乳化三聯(lián)或囊外摘除三聯(lián)）；但對白內(nèi)障程度較輕，尚無明顯影響患者日常生活的青光眼患者，是采用三聯(lián)手術(shù)還是兩階段手術(shù)（先行抗青光眼手術(shù)，待白內(nèi)障發(fā)展到一定程度再行白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入）仍存在較多爭議。為了比較兩階段手術(shù)和超聲乳化三聯(lián)手術(shù)治療閉角型青光眼合并輕度白內(nèi)障的臨床療效，我們對1997-10/2001-12住院手術(shù)治療的原發(fā)性閉角型青光眼合并輕度白內(nèi)障患者進行了回顧性分析如下。

1對象和方法

1.1對象 患眼的白內(nèi)障無明顯影響患者日常生活，即視力＞0.4。患閉角型青光眼，需要≥2種藥物控制眼壓，或患者應(yīng)用藥物治療，眼壓仍高于21mmHg（1mmHg=0.133kPa），或不能耐受藥物治療者。均無眼科手術(shù)史。按上述標準收集原發(fā)性閉角型青光眼68例(74眼)，男35例36眼，女33例38眼；年齡48～84（平均63.2）歲。其中急性閉角型青光眼60眼（81%），慢性閉角型青光眼12眼（16%），白內(nèi)障膨脹繼發(fā)性閉角型青光眼2眼（3%）。全部患者分為兩組：A組（36眼）：行超聲乳化三聯(lián)手術(shù)（超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)）。術(shù)前視力0.4 ～ 0.6。晶狀體核硬度I～Ⅲ級。術(shù)前眼壓17.85～34.86mmHg（1 mmHg=0.133kPa），平均眼壓27.15±8.44mmHg； B組（38眼）：行兩階段手術(shù)（先行小梁切除術(shù)，待白內(nèi)障發(fā)展到一定程度再行超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入）。濾過手術(shù)前視力0.4～ 0.8。術(shù)前眼壓17.85～34.86mmHg，平均眼壓26.56±6.23mmHg。青光眼濾過手術(shù)與白內(nèi)障手術(shù)平均間隔時間22.8（8～ 52）mo。白內(nèi)障手術(shù)前視力0.01～0.2。術(shù)后平均隨訪時間12.2（6 ～22）mo。記錄術(shù)后視力，眼壓，中央前房深度等并進行比較分析。

1.２方法 超聲乳化三聯(lián)手術(shù)：以穹隆為基底的結(jié)膜瓣；作以角膜鞏膜緣為基底的3.2mm×3.2mm板層鞏膜瓣，并向前剝至角膜透明區(qū)內(nèi)1mm；于鞏膜瓣下行前房穿刺，環(huán)形撕囊，水分離晶狀體核，超聲乳化吸除晶狀體核及大部分皮質(zhì)；囊袋內(nèi)植入后房型人工晶狀體；切除2.5mm×1.5mm板層鞏膜和小梁組織，切除周邊虹膜，10-0尼龍縫線縫合鞏膜瓣切口2針。兩階段手術(shù)方法已很成熟，在此不作贅述。

統(tǒng)計學處理：應(yīng)用SPSS8.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。

2結(jié)果

2.1視力 術(shù)后1mo視力>0.5者，A組36眼（100%），B組（白內(nèi)障術(shù)后）28 眼 (74%)，兩組比較差異有顯著性（χ2 = 8.40，Ｐ<0.01）。視力≥1.0者A組20眼 (56 %)，B組7眼 (18%)，兩組比較差異有非常顯著性（χ2 = 11.00，P<0.001）

2.2眼壓 A組隨訪最終平均眼壓為12.52±3.25mmHg，與術(shù)前比較下降15.63 mmHg，差異有非常顯著性 (t =6.26，Ｐ<0.001)。其中眼壓<21 mmHg者34 眼 (94%)，22～25 mmHg者2眼（6%）需用一種藥物輔助控制眼壓。 B組青光眼濾過術(shù)后平均眼壓為15.92±4.25mmHg，與術(shù)前比較下降10.64mmHg，差異有非常顯著性(t =10.2，P < 0.001)。眼壓<21mmHg者29眼(76%)，22～26 mmHg者9眼(24%) 需加用1到2種抗青光眼藥物，其中 4 眼（10%）加用抗青光眼藥物， 眼壓仍>21mmHg（<27mmHg）。白內(nèi)障術(shù)后平均眼壓為17.84±3.25mmHg，與白內(nèi)障術(shù)前比較升高1.92 mmHg，差異無顯著性（t =1.925，Ｐ >0.05）。眼壓<21mmHg者27眼(71%)，22～25mmHg者11 眼(29%)，需加用一種抗青光眼藥物。A組與B組（白內(nèi)障術(shù)后）術(shù)后平均眼壓比較，差異無顯著性(t = 0.96，Ｐ >0.05)。兩組大部分病例經(jīng)過手術(shù)治療及部分病例術(shù)后加用一種抗青光眼藥物均可有效控制眼壓，眼壓控制率相等。無需藥物眼壓控制率A組為94%，B組為71%，兩組比較差異有顯著性（χ 2=6.98，Ｐ<0. 01）。

2.3前房深度 A組術(shù)前平均前房深度1.62±0.44mm，術(shù)后2.56±0.38mm，手術(shù)前后前房深度比較，差異有顯著性（t =2.15，Ｐ<0.05）。 B組抗青光眼手術(shù)前平均前房深度為1.68±0.32mm，術(shù)后為1.06±0.38mm，手術(shù)前后前房深度比較，差異有顯著性（t =2.05，Ｐ <0.05）。B組發(fā)生淺前房14眼（37%）， 其中淺Ⅰ度 10 眼（26%）， 淺Ⅱ度 3 眼（8%）， 淺Ⅲ度 1 眼（3%）。

2.4并發(fā)癥 B組白內(nèi)障手術(shù)前多數(shù)眼均有不同程度的虹膜粘連，瞳孔固定， 可擴大至≥5mm者20眼，不能擴大至5mm者18眼(3眼<4mm)。其它并發(fā)癥見表1。

3討論

治療青光眼合并白內(nèi)障的方法有：藥物可有效控制眼壓者，行單純超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入手術(shù)，該方法的優(yōu)點為可有效控制眼壓，迅速提高視力，改善視功能，術(shù)后前房深度增加，可減緩周邊虹膜前粘連[1，2]。兩階段手術(shù)：先施行小梁切除術(shù)，待白內(nèi)障發(fā)展到一定程度行白內(nèi)障手術(shù)。該方法最大的缺點為青光眼濾過手術(shù)后，淺前房的發(fā)生率高達34%～51%[3-6]。青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)：早年行囊外白內(nèi)障摘除IOL植入聯(lián)合小梁切除術(shù)，雖然也可取得較好的手術(shù)效果，但遠期濾過泡失敗率高達59%～78%。目前多采用超聲乳化白內(nèi)障吸除IOL植入聯(lián)合小梁切除術(shù)，該法可在更少藥物的支持下更有效地、長期的控制眼壓，術(shù)后濾過泡存在率高達92%[7-9]。隨著超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和成熟，使白內(nèi)障治療趨于更早期手術(shù)，由此聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證放寬，手術(shù)時間出現(xiàn)提早趨勢。

我們對兩階段手術(shù)和超聲乳化三聯(lián)手術(shù)治療閉角型青光眼合并輕度白內(nèi)障的臨床療效進行比較，結(jié)果顯示兩組均可有效控制眼壓，術(shù)后平均眼壓比較，差異無顯著性(Ｐ >0.05)。但無需藥物眼壓控制率超聲乳化三聯(lián)手術(shù)優(yōu)于兩階段手術(shù)，兩組比較差異有顯著性（Ｐ<0.01）。Simmons等[10]報道，對青光眼合并白內(nèi)障患者采用三聯(lián)手術(shù)治療，僅1次手術(shù)則可恢復(fù)有用視力，術(shù)后視力>0.5者占60%～91%。本組術(shù)后1mo視力兩組均有提高，視力>0.5者超聲乳化三聯(lián)手術(shù)組為100%，兩階段手術(shù)組（白內(nèi)障術(shù)后）為74%，兩組比較差異有顯著性（Ｐ<0.01）。視力≥1.0者超聲乳化三聯(lián)手術(shù)組為56 %，兩階段手術(shù)組為18%，兩組比較差異有非常顯著性（Ｐ<0.001）。

超聲乳化三聯(lián)手術(shù)時晶狀體核較軟，手術(shù)難度相對降低，術(shù)后的主要并發(fā)癥如：角膜水腫、瞳孔變形粘連的發(fā)生率和程度均低于兩階段手術(shù)（Ｐ<0.05，Ｐ<0.01）。由于手術(shù)次數(shù)減少，患者心理損害程度降低。兩階段手術(shù)的主要缺點是青光眼濾過手術(shù)后患者發(fā)生特殊的眼部病理、解剖改變 ，如淺前房、瞳孔直徑小、瞳孔廣泛后粘連、虹膜粘連無彈性等，使白內(nèi)障手術(shù)難度增大。由于瞳孔固定， 術(shù)前常規(guī)散瞳效果常不理想，白內(nèi)障手術(shù)中需增加一些手術(shù)步驟如: 松解后粘連，器械擴瞳，剝離纖維膜， 瞳孔成型等；由于前房淺，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時易導致角膜內(nèi)皮的損傷，這些均會影響白內(nèi)障手術(shù)效果。

青光眼濾過術(shù)后淺前房是最常見的術(shù)后近期并發(fā)癥 。本組病例兩階段手術(shù)組，青光眼術(shù)后發(fā)生淺前房者達37%， 其中淺Ⅰ度占26%， 淺Ⅱ度8%， 淺Ⅲ度3%。青光眼濾過手術(shù)后淺前房不僅可導致角膜的損傷、虹膜的前后粘連、加重或促使白內(nèi)障的發(fā)展，而且與手術(shù)的成敗（尤其是濾過泡的形成）密切相關(guān)。本組超聲乳化三聯(lián)手術(shù)術(shù)后平均前房深度增加約1mm，與文獻報道相符[11]。前房加深可減緩周邊虹膜前粘連，更有效、長期地控制眼壓。

與兩階段手術(shù)相比，超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼合并輕度白內(nèi)障，具有有效控制眼壓，視力預(yù)后好、術(shù)后用藥減少、前房加深、手術(shù)難度較低等理想效果。

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