【關鍵詞】 老年人；自發性氣胸；手術治療

1臨床資料

199902/200702我科收治老年人自發性氣胸21（男18，女3）例. 年齡60～76（平均66）歲. 首次發病10例，2次7例，2次以上4例. 呼吸困難、咳喘、胸悶17例，胸痛4例. 左側氣胸9例，右側氣胸12例；肺壓縮比例20%～90%，其中肺壓縮<30% 5例，30%～50% 12例，＞50% 4例. 合并肺部基礎病變：慢性阻塞性肺氣腫或伴肺大皰17例，陳舊性肺結核3例，肺囊腫和結核球各1例. 合并肺外疾病：高血壓冠心病6例，心律失常2例，糖尿病2例，消化性潰瘍1例. 心功能評價：Ⅰ～Ⅱ級4例，Ⅱ級13例，Ⅲ級4例.入院時血氧飽和度≤85% 5例，肝腎功能無明顯障礙. 全組患者均因胸管持續漏氣不止，情況許可而行手術治療. 17例行后外側切口或腋下小切口開胸手術，其中肺大皰切除或肺修補術13例，部分肺組織切除術3例，肺葉切除術1例. 4例胸腔鏡輔助小切口行肺大皰切除術. 術中對較小的肺大皰或無明顯肺大皰的肺破口，采用自體肌肉作墊片的無創傷線間斷褥式縫合. 對彌漫性的肺大皰，連同其基底部無功能肺組織一并切除，采用帶牛心包墊片的無創傷線間斷褥式縫合，部分采用牛心包片或管狀奈維修補材料加直線切割縫合器處理. 聯合應用生物膠涂抹以防漏氣，術畢附加胸膜摩擦或部分胸膜切除的胸膜固定術防止復發. 結果術后延遲拔除氣管插管2例，呼吸衰竭1例經呼吸機輔助32 h后搶救成功. 無手術死亡. 術后Ⅰ度漏氣5例，Ⅱ度漏氣1例，均在保證胸管引流通暢下7～11 d停止. 術后所有患者胸悶、氣促癥狀較術前明顯改善，活動耐力增強. 術后隨訪無手術側氣胸復發.

2討論

老年人自發性氣胸絕大多數是在肺氣腫等慢性阻塞性疾病的基礎上形成的氣腫型肺大皰破裂而發生，張力性及頑固性氣胸發生率高. 以往多采用非手術治療，但病程長，并發癥多，肺破口難以愈合，且愈合后易復發. 而開胸等手術治療針對病因，復發率及遠期效果均明顯優于內科保守治療［1］. 因此，對于老年人自發性氣胸反復發作或置入胸管后持續漏氣5～7 d以上，若心功能≤Ⅲ級、肝腎功能無明顯障礙時應積極手術治療［2］. 依CT檢查選擇合適的肋間切口進胸. 粘連帶常為閉合的肺大皰與胸壁粘連處，其牽拉限制了肺膨脹，應予以結扎處理. 根據肺大皰部位及數量，破裂程度、基底肺組織情況選擇合理的術式，以減癥為目的，盡可能多地保留健全的肺組織. 對擬行肺葉切除者，嚴格掌握切除指征. 老年人自發性氣胸患者肺斷面或縫扎孔易持續漏氣，是導致手術失敗的主要原因，我們采取了綜合措施進行防范. 應用自體肌肉或牛心包作墊片的無創傷線間斷褥式縫合肺組織. 直線切割縫合器防止肺漏氣和滲血的效果更確切，并且明顯縮短了手術及麻醉時間. 我們使用牛心包固定直線切割縫合器切除肺大皰4例，管狀奈維（可吸收性聚乙醇酸修補材料，具有優良的組織相容性）加直線切割縫合器2例，均效果滿意. 在肺稍膨脹狀態下，針眼或孔隙處噴灑生物膠以減少漏氣. 為防止氣胸復發，術畢對整側壁層胸膜進行摩擦，也可以局限性摩擦（多在第1～5肋間），或選擇對應肺大皰破口好發部位作部分胸膜切除. 此外，對心肺功能較差的老年患者，我們采用胸腔鏡輔助小切口技術，創傷小，恢復快. 術后主張早停呼吸機，標準為基本清醒，肌力、自主呼吸完全恢復，PCO2＜50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)， PO2＞70 mmHg.

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［1］趙鳳瑞.自發性氣胸和縱隔積氣［A］// 趙鳳瑞. 普通胸部外科學［M］.沈陽：遼寧教育出版社，1999:979-980.

［2］陳寶鈞，曹道德，詹惟，等.老年自發性氣胸的外科手術治療［J］.臨床外科雜志，2000，8（3）：162-163.