【關(guān)鍵詞】 老年人；自發(fā)性氣胸；手術(shù)治療

1臨床資料

199902/200702我科收治老年人自發(fā)性氣胸21（男18，女3）例. 年齡60～76（平均66）歲. 首次發(fā)病10例，2次7例，2次以上4例. 呼吸困難、咳喘、胸悶17例，胸痛4例. 左側(cè)氣胸9例，右側(cè)氣胸12例；肺壓縮比例20%～90%，其中肺壓縮<30% 5例，30%～50% 12例，＞50% 4例. 合并肺部基礎(chǔ)病變：慢性阻塞性肺氣腫或伴肺大皰17例，陳舊性肺結(jié)核3例，肺囊腫和結(jié)核球各1例. 合并肺外疾病：高血壓冠心病6例，心律失常2例，糖尿病2例，消化性潰瘍1例. 心功能評(píng)價(jià)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)4例.入院時(shí)血氧飽和度≤85% 5例，肝腎功能無(wú)明顯障礙. 全組患者均因胸管持續(xù)漏氣不止，情況許可而行手術(shù)治療. 17例行后外側(cè)切口或腋下小切口開(kāi)胸手術(shù)，其中肺大皰切除或肺修補(bǔ)術(shù)13例，部分肺組織切除術(shù)3例，肺葉切除術(shù)1例. 4例胸腔鏡輔助小切口行肺大皰切除術(shù). 術(shù)中對(duì)較小的肺大皰或無(wú)明顯肺大皰的肺破口，采用自體肌肉作墊片的無(wú)創(chuàng)傷線間斷褥式縫合. 對(duì)彌漫性的肺大皰，連同其基底部無(wú)功能肺組織一并切除，采用帶牛心包墊片的無(wú)創(chuàng)傷線間斷褥式縫合，部分采用牛心包片或管狀奈維修補(bǔ)材料加直線切割縫合器處理. 聯(lián)合應(yīng)用生物膠涂抹以防漏氣，術(shù)畢附加胸膜摩擦或部分胸膜切除的胸膜固定術(shù)防止復(fù)發(fā). 結(jié)果術(shù)后延遲拔除氣管插管2例，呼吸衰竭1例經(jīng)呼吸機(jī)輔助32 h后搶救成功. 無(wú)手術(shù)死亡. 術(shù)后Ⅰ度漏氣5例，Ⅱ度漏氣1例，均在保證胸管引流通暢下7～11 d停止. 術(shù)后所有患者胸悶、氣促癥狀較術(shù)前明顯改善，活動(dòng)耐力增強(qiáng). 術(shù)后隨訪無(wú)手術(shù)側(cè)氣胸復(fù)發(fā).

2討論

老年人自發(fā)性氣胸絕大多數(shù)是在肺氣腫等慢性阻塞性疾病的基礎(chǔ)上形成的氣腫型肺大皰破裂而發(fā)生，張力性及頑固性氣胸發(fā)生率高. 以往多采用非手術(shù)治療，但病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，肺破口難以愈合，且愈合后易復(fù)發(fā). 而開(kāi)胸等手術(shù)治療針對(duì)病因，復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期效果均明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療［1］. 因此，對(duì)于老年人自發(fā)性氣胸反復(fù)發(fā)作或置入胸管后持續(xù)漏氣5～7 d以上，若心功能≤Ⅲ級(jí)、肝腎功能無(wú)明顯障礙時(shí)應(yīng)積極手術(shù)治療［2］. 依CT檢查選擇合適的肋間切口進(jìn)胸. 粘連帶常為閉合的肺大皰與胸壁粘連處，其牽拉限制了肺膨脹，應(yīng)予以結(jié)扎處理. 根據(jù)肺大皰部位及數(shù)量，破裂程度、基底肺組織情況選擇合理的術(shù)式，以減癥為目的，盡可能多地保留健全的肺組織. 對(duì)擬行肺葉切除者，嚴(yán)格掌握切除指征. 老年人自發(fā)性氣胸患者肺斷面或縫扎孔易持續(xù)漏氣，是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因，我們采取了綜合措施進(jìn)行防范. 應(yīng)用自體肌肉或牛心包作墊片的無(wú)創(chuàng)傷線間斷褥式縫合肺組織. 直線切割縫合器防止肺漏氣和滲血的效果更確切，并且明顯縮短了手術(shù)及麻醉時(shí)間. 我們使用牛心包固定直線切割縫合器切除肺大皰4例，管狀奈維（可吸收性聚乙醇酸修補(bǔ)材料，具有優(yōu)良的組織相容性）加直線切割縫合器2例，均效果滿意. 在肺稍膨脹狀態(tài)下，針眼或孔隙處噴灑生物膠以減少漏氣. 為防止氣胸復(fù)發(fā)，術(shù)畢對(duì)整側(cè)壁層胸膜進(jìn)行摩擦，也可以局限性摩擦（多在第1～5肋間），或選擇對(duì)應(yīng)肺大皰破口好發(fā)部位作部分胸膜切除. 此外，對(duì)心肺功能較差的老年患者，我們采用胸腔鏡輔助小切口技術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快. 術(shù)后主張?jiān)缤：粑鼨C(jī)，標(biāo)準(zhǔn)為基本清醒，肌力、自主呼吸完全恢復(fù)，PCO2＜50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)， PO2＞70 mmHg.

【

［1］趙鳳瑞.自發(fā)性氣胸和縱隔積氣［A］// 趙鳳瑞. 普通胸部外科學(xué)［M］.沈陽(yáng)：遼寧教育出版社，1999:979-980.

［2］陳寶鈞，曹道德，詹惟，等.老年自發(fā)性氣胸的外科手術(shù)治療［J］.臨床外科雜志，2000，8（3）：162-163.