【關(guān)鍵詞】 重比重 輕比重 左旋布比卡因 單側(cè)腰—硬聯(lián)合阻滯 超高齡老年 下肢手術(shù)

內(nèi)靜脈置管，在麻醉前輸入乳酸林格氏液300～500ml，先腰2、3或腰3、4間隙先行硬膜外穿刺，然后應(yīng)用針內(nèi)針腰硬聯(lián)合阻滯針，以0.1ml/s速度注入麻醉液后退出腰麻針，硬膜外向頭置管，退針后置入硬膜外導(dǎo)管，注藥完畢后側(cè)臥20min，在側(cè)臥位調(diào)整麻醉平面在胸10以下。重比重組：0.75%左旋布比卡因1ml+10%葡萄糖注射液1∶1體積混合;輕比重組：0.75%左旋布比卡因1ml+無菌注射用水1∶1體積混合;對照組:0.75%左旋布比卡因1ml+0.9%氯化鈉注射液1∶1體積混合。對照組注藥后平臥位調(diào)整麻醉平面。術(shù)中常規(guī)吸氧，行血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)常規(guī)監(jiān)測，如果BP低于基礎(chǔ)值30%或低于90mmHg，則靜注麻黃素5mg。若心率(HR)慢于50次/分，則靜注阿托品0.25mg。

1.3監(jiān)測指標(biāo)①痛覺阻滯平面測試：針刺法測定患者皮膚感覺消失節(jié)段為阻滯平面;②運(yùn)動(dòng)阻滯評定：用改良Bromage法評定運(yùn)動(dòng)阻滯程度評分標(biāo)準(zhǔn)[1];③麻醉效果：優(yōu)：術(shù)中無痛，患者安靜合作，術(shù)者滿意;良：無痛合作，術(shù)中肌肉松馳欠佳，但不影響手術(shù);差：偶有疼痛，肌肉不松馳，術(shù)者要求加深麻醉;失敗：加用局麻或改用全麻;④常規(guī)監(jiān)測生命體征，以患者進(jìn)入手術(shù)室的BP和HR和SpO2為基礎(chǔ)值監(jiān)測;⑤并發(fā)癥及不良反應(yīng)：記錄低血壓，心動(dòng)過緩，呼吸抑制，惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、頭暈、頭痛及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等不良反應(yīng)，于術(shù)后隨訪2d有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS.11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(■)表示。組間比較采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級資料采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)。設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者麻醉效果、感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯Bromage評分比較結(jié)果見表2

由表2可見，重比重組及輕比重組與對照組麻醉效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.53，P>0.05)。三組患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)阻滯Bromage評分采用Kruskal-wallis檢驗(yàn)，重比重組及輕比重組與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.52， P>0.05)。

2.2兩組患者圍術(shù)期BP、HR、SpO2的變化結(jié)果見表3

由表3可知，重比重組及輕比重組麻醉后5、15、30 min BP分別與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別=5.48、5.54、5.97、3.91、5.57、4.85，P均<0.05)，與麻醉前BP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分別=1.23、1.87，P均>0.05);重比重組及輕比重組麻醉后5、15、30min的HR分別與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別=3.24、6.55、4.09、3.42、7.23、5.03，P均<0.05)，與麻醉前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分別=0.22、0.07，P均>0.05)。三組的SpO2總體下降不明顯，但對照組有2例發(fā)生明顯的呼吸抑制，SpO2曾一度下降到80%以下，經(jīng)面罩輔助呼吸后好轉(zhuǎn)。

3討論

超高齡老年患者由于生理機(jī)能退變，心血管代償能力差，常規(guī)劑量腰麻后難以代償，所以在這個(gè)年齡上視腰麻相對禁忌[3]。由于老年人椎間孔因骨質(zhì)增生而閉塞，椎管狹窄，局麻藥用量較年輕人少，極少容積的局麻藥都可能引起極廣泛的麻醉平面，容易引起低血壓、交感神經(jīng)抑制，平均動(dòng)脈壓下降導(dǎo)致冠脈血流減少，可能造成嚴(yán)重后果[4]，所以如何控制麻醉平面是對于超高齡老年患者腰麻的關(guān)鍵所在。故本次研究應(yīng)用等比重與輕比重的特性，按病人的要求擺放麻醉穿刺體位，行單側(cè)腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯使手術(shù)部位達(dá)到單側(cè)麻醉。所謂的單側(cè)腰麻是指一側(cè)肢體的感覺，痛覺及運(yùn)動(dòng)被阻滯而另一側(cè)末被阻滯的麻醉方法[5]。本次研究的60例患者均為超高齡患者，故選用麻醉劑量較小(僅用7.5mg左旋轉(zhuǎn)布比卡因)，研究結(jié)果顯示應(yīng)用輕比重與重比重單側(cè)腰麻的優(yōu)良率與傳統(tǒng)的腰麻相當(dāng)(P>0.05)，麻醉方法完全能滿足手術(shù)的需要。對呼吸循環(huán)功能影響小，且能保持病人清醒狀態(tài)的麻醉方法是老年病人的麻醉原則[2]。腰麻可以使回心血量大大下降，單側(cè)腰麻可大大減弱由于交感神經(jīng)的阻滯而引起的容量血管擴(kuò)張及回心血量減少而引起的血壓下降，使麻醉前與麻醉后5，10、15、30 min的生命體征無顯著變化。本次研究應(yīng)用輕比重與重比重單側(cè)腰麻后的5、15、30min后BP及HR與術(shù)前比下降不明顯(P均>0.05)，而傳統(tǒng)的腰麻后的5、15、30min后BP及HR下降較明顯(P均<0.05)，同時(shí)重比重組和輕比重組與對照組麻醉后5、15、30min的BP及HR變化差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。表明盡管患者超高齡，心血管調(diào)節(jié)功能較差，合并癥較多，通過利用藥物比重的特性和合適的劑量及嚴(yán)格控制注藥速度，有效地產(chǎn)生了術(shù)側(cè)單側(cè)腰麻阻滯平面，使血流動(dòng)力學(xué)非常平穩(wěn)。而且充分發(fā)揮了腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉起效快，效果確切，肌松充分，不受時(shí)間限制等優(yōu)點(diǎn)。常規(guī)腰麻組在吸氧的情況下，雖然SpO2總體下降不明顯，但其中有2例發(fā)生明顯的呼吸抑制。SpO2曾一度下降到80%以下，經(jīng)面罩輔助呼吸后好轉(zhuǎn)，提示常規(guī)腰麻呼吸抑制仍不能輕視。

重比重與輕比重單側(cè)腰麻一硬膜外聯(lián)合阻滯作為一種區(qū)域阻滯方法與全身麻醉的比較有較大的優(yōu)勢，理論上全麻能夠提升麻醉的安全性，但用于超高齡老年患者，由于功能殘氣量降低，殘余肌松藥的影響，術(shù)后低氧血癥發(fā)生率高，肺部并發(fā)癥多，全麻藥與老人術(shù)后認(rèn)知障礙有密切相關(guān)，而且術(shù)中麻醉藥用量較難掌握，老年病人蘇醒又較慢等[6]，使全麻用于超高齡患者受到了限制。雖然國內(nèi)外較多的學(xué)者認(rèn)為單獨(dú)硬膜外麻醉可作為超高齡老年患者手術(shù)麻醉的首選[7]。然而由于硬膜外阻滯往往因?yàn)槁樗幱昧勘容^大，而且麻醉的失敗率和阻滯不全發(fā)生率較高[8]，術(shù)中鎮(zhèn)痛不全將對高齡患者，特別是合并高血壓、冠心病的血流動(dòng)力學(xué)影響很大。不過有些高齡老年患者可能存在穿刺困難，使腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉存在一定的失敗率。至于重比重與輕比重哪種效果更好還有待臨床的進(jìn)一步的驗(yàn)證。