作者：許營民，崔青，韓建榮，李海清，楊中華

【摘要】 ［目的］探討相鄰節段退變對頸椎前路節段性融合手術后遠期效果的影響。［方法］對128例頸椎前路手術后患者進行長期有效的隨訪，通過復查頸椎MRI觀察頸椎前路融合術后其相鄰節段的退變情況、頸髓受壓及變性情況、生理曲度的變化及頸椎穩定程度等，并根據退變情況加以分型，對退變患者保守治療無效且進行性加重及退變較重且神經受損癥狀明顯患者35例采用頸椎后路單開門椎骨成形手術治療。［結果］隨訪1.5年～11年6個月，平均5.6年。頸椎前路減壓植骨，融合手術后其相鄰節段退變發生率為91.4％，頸椎前路手術后1.5年發現有相鄰節段椎間盤信號的異常改變，顯示早期退變征象。隨訪病例中由于相鄰節段退變而再次行后路手術的比例約27.3％，這種退變與手術患者的年齡、手術時相鄰節段間盤的退變情況、融合節段的長短、頸椎生理曲度的變化、術后的自我保健、工作性質等有直接關系。［結論］相鄰節段退變是頸椎前路手術主要的遠期并發癥，正確的手術方式及術后有效的康復指導可以預防或減緩相鄰節段退變的發生。

【關鍵詞】 頸椎融合； 退變； 并發癥； 康復

隨著頸椎前路手術的不斷增多，頸椎前路手術后其相鄰節段退變的問題越來越引起人們的關注，它直接影響了頸椎前路手術的遠期療效，相鄰節段退變已成為頸椎前路手術主要的遠期并發癥。本院通過對1995年以來的頸椎前路手術后患者128例進行了長期規律性隨訪，發現相鄰節段退變是影響頸椎前路手術遠期療效的主要因素，并對其中35例退變較重患者再次行后路單開門椎管成形術治療，效果滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例男96例，女32例；年齡32～71歲，平均55.2歲；均為頸椎前路手術后患者，術后隨訪時間3.5年～11年6個月，平均5.6年；對其中35例退變較重患者再次行后路單開門椎管成形術治療，前路手術至再后路手術時間3.5～8.5年，平均5.5年。

1.2 手術方法

本組手術病例均在局部浸潤麻醉下進行。患者俯臥，頭部固定于專用手術托架上，頸部輕度屈曲約20°角，麻醉滿意后，采用頸后正中縱切口，顯露從病變上方的椎弓至病變下方相鄰的椎弓、棘突及雙側關節突。以C3～6范圍椎管成形為例，首先行C3～6棘突根部橫向打孔，然后咬除C3～6部分棘突，保留打孔的基底部，選癥狀重的一側進行椎管擴大的操作（以左側為例），切除C2、3及C6、7之間的棘間韌帶及黃韌帶，自椎弓開始形成關節處彎曲段的中點定位用磨鉆縱形開槽，開槽寬度約3～5 mm，右側以磨除表面皮質骨為宜，左側至露出裸面皮質骨，再用小號椎板咬骨鉗咬斷殘余椎板，使之游離，在棘突打孔處用骨鉤向右緩慢牽拉，并用神經剝離子輕柔地松解椎板下的硬膜外黏連，開門寬度約15 mm為宜，行左側側隱窩擴大減壓及C2、C7椎板下潛行減壓，椎管擴大成形滿意后，以尼龍線將C3～6棘突縫合固定于右側關節囊及周圍軟組織上，傷口內置引流管，逐層關閉傷口。

1.3 隨訪觀察方法

1.5～2年復查1次，均行頸椎MRI及X線片檢查，按手術后時間及相鄰節段退變情況進行分類，復查時對患者進行康復指導，按頸椎前路手術后相鄰節段退變進程將其分型（表1）。

2 結 果

通過對128例頸椎前路手術后患者1.5年～11年6個月的有效隨訪，將前路手術后的時間與相鄰節段的退變情況及發生率進行了相關總結（表2），發現術后時間越長相鄰節段的退變越嚴重，相鄰節段退變占隨訪病例的91.4％，隨訪病例中由于相鄰節段退變而再次行后路手術的比例約27.3％，不同節段退變及再手術后影像學表現見圖1～4。這種退變與手術患者的年齡、手術時相鄰節段間盤的退變情況、融合節段的長短、頸椎生理曲度的變化、術后的自我保健、工作性質等有直接關系。表1 頸椎前路手術后相鄰節段退變分型。表2 頸椎前路手術后時間與相鄰節段退變情況的關系 其中，隨訪時間1～4年128例患者中11例未見明顯退變，約占8.6%。

3 討 論

3.1 頸椎前路手術后相鄰節段退變的原因及機理

Teramoto等認為頸椎前路融合術后相鄰節段退變主要表現為頸椎樣變，僅11%左右有癥狀，而大約6％需手術治療。它包括相鄰椎體退變、間盤退變、椎間不穩甚至椎體滑移、生理曲度的異常改變及繼發出現的后縱韌帶增生肥厚、椎體前后骨贅形成、椎間隙變窄、黃韌帶肥厚及鈣化等。這些增生與退變必然會引起融合椎體與相鄰節段的頸椎管狹窄，而出現相應的頸髓損傷的神經癥狀。頸椎節段性融合后，頸椎活動度將發生重新分配，鄰近節段的活動度明顯增大，活動度增大累積效應不可避免地促使鄰近節段發生退變或原有退變的加重。因此，應力集中是頸椎節段融合后鄰近節段退變的主要因素。頸椎前路手術后相鄰節段退變主要與應力集中、年齡因素、融合節段的長短、頸椎椎間高度及生理曲度、術后的康復保健、術前相鄰節段椎間盤退變情況等有關。

3.2 相鄰節段發生退變的時間

Hilibrand等認為頸椎前路融合術后10年內有1/4的患者鄰近節段將會發生癥狀性退變，但需外科干預的比例遠低于這一比例。徐寶山等對36例脊髓型頸椎病前路手術后患者10年以上隨訪觀察發現，頸椎生理曲度均呈不同程度的減小、變直、甚至后凸畸形，融合節段前方出現不同程度塌陷，融合節段越長，畸形越重，頸椎活動度較正常有所減小。陳德玉等〔1〕認為融合椎體相鄰節段退變發生時間為術后4～10年，平均6年，患者均在出現明顯神經癥狀時方來就診，故其實際發生率難以推斷。另有文獻顯示頸椎融合后相鄰節段發生退變的時間在4～18年不等，平均10年，而且與手術融合節段多少有關，融合節段越多，發生可能性越高。Katsuura等〔2〕報告的42例頸椎前路融合術后9.8年的隨訪結果，有50％的病人出現鄰近節段退變的表現。Hilibrand等對374例因頸椎病行頸椎前路融合術的長期隨訪，最長隨訪21年，發現鄰近節段病變出現癥狀的年發生率為2.9％，術后10年有25.6％的病人出現鄰近節段退變。Iseda等〔2〕發現頸椎前路融合的患者術后1年鄰近節段椎間盤的MRI信號顯著減低，表明頸椎前路融合對鄰近節段椎間盤的退變有明顯影響。而通過對本組病例的長期有效的隨訪發現部分病例至術后1.5年以后MRI顯示融合椎體相鄰節段的椎間盤信號有異常改變，呈早期退變表現。

圖1C4、5單節段椎間植骨術后6年 圖1a、b.X線側位片及MRI表現融合椎體相鄰節段Ⅳ度退變 圖2C5～7多節段椎間單純植骨術后7年 圖2a、b.X線側位片及MRI表現融合椎體相鄰節段Ⅲ度退變 圖3C3、4椎間植骨內固定術后5.5年 圖3a、b.X線側位片及MRI表現融合椎體相鄰節段及跨越節段Ⅲ度退變 圖4后路單開門椎管成形術后CT平掃表現 圖4a.單純植骨再術后CT平掃；圖4b.植骨內固定再術后CT平掃3.3 相鄰節段發生退變的演變

MRI可直接反映出頸椎退變的部位、間盤退變的情況、頸髓損害的程度、受累的節段及與毗鄰組織的關系，它是觀察頸椎前路術后相鄰節段退變情況的重要依據。鄰近節段退變可以發生于融合平面的上、下節段，但多見于融合椎體上方相鄰節段。減壓區骨質增生往往發生在融合節段上下兩端，其原因也是相鄰節段應力集中，活動范圍過大，刺激后縱韌帶代償增生骨化而成。術后相鄰節段椎間盤退變表現為：椎間盤變扁，高度喪失及內部信號不均，T1WI椎間盤為等信號突出并壓迫硬膜囊使之變形，T2WI信號增高，如脫水變性、纖維化或鈣化則可信號減低，系屬異常代償后所致。頸髓受壓缺血損害MRI表現為受壓頸髓T2WI信號增強，T1WI呈等或稍低信號，頸髓受壓程度嚴重時T2WI信號稍減低，其病理基礎是局部受壓水腫，頸髓脫髓鞘變性或微小囊性變，受壓程度嚴重使頸髓萎縮變性。X線片可以觀察頸椎生理曲度、椎體高度、椎間隙及骨贅增生的變化狀況。

3.4 對遠期療效的影響因素

相鄰節段退變是由于部分椎體融合后導致未融合節段運動負荷增大和應力集中，以相鄰節段最為明顯，這將導致相鄰節段異常活動、失穩、椎間盤退變突出等，從而使癥狀復發。在異常應力下，機體發揮保護代償機理，導致骨質增生，椎體前后緣發生骨刺、骨橋、黃韌帶肥厚，以獲得重新穩定。這些因素嚴重時也會壓迫脊髓，導致病情加重。Thorell等認為脊髓型頸椎病前路手術后遠期療效變壞的概率最大。單純頸椎間盤突出癥其相鄰節段退變較輕或尚無退變，行前路手術后結合術后的康復指導，短期內不易發生相鄰節段的退變。

前路內固定術后相關的遠期并發癥主要是融合部位相鄰上下節段的退行性改變，如椎體前后方骨贅形成、椎間隙變窄、椎間不穩、椎間盤退變突出等，其發生率高達50%～60％〔4〕。而張佐倫等提出頸椎前路手術后遠期效果變壞的原因：（1）融合區相鄰節段退行性變，包括椎間盤突出、黃韌帶肥厚致脊髓再受壓。由于融合區相鄰節段應力增加，融合節段越多，其發生率越高。（2）減壓融合區邊緣骨質增生，致脊髓受擠壓變形并突出減壓區剩余空間內。所有這些退變發展到一定程度會再次出現頸髓受損癥狀，導致四肢的感覺及運動受限。

3.5 相鄰節段退變的康復預防與治療

為了預防頸椎前路手術后相鄰節段的早期退變，從前路手術后2周開始行頸椎康復功能鍛煉，2周～3個月內頸托固定的同時行頸椎后肌群持續緊張功能鍛煉，3個月以后行頸部體操鍛煉2～4次/日，以增強頸椎周圍肌肉的協調性及頸椎的穩定性。頸后肌群在維持頸椎生理曲度、預防頸椎前柱高度丟失、維護頸椎穩定性中起著相當重要的作用。避免長時間的頸椎屈曲動作及超出頸椎正常活動范圍的運動。張正豐等〔5〕也強調了頸椎前路手術后對患者的指導和處理在預防鄰近節段退變中的重要作用。預防遠期并發癥的發生應注意以下幾點：（1）充分減壓；（2）融合內固定穩固可靠；（3）恢復頸椎椎間高度及生理弧度；（4）術后的康復功能鍛煉；（5）注重自我保健。

對頸椎前路手術后療效欠佳的病人應采取積極態度，如脊髓存在明顯壓迫或伴頸椎不穩，應及時解除壓迫或重建頸椎穩定性，因為手術效果與病程有明顯關系，病程越長甚至脊髓出現變性時則手術效果越差。臨床上常見一個節段間盤明顯突出，相鄰節段輕度退變突出，往往只對突出明顯的節段進行減壓融合，事實上此節段融合后會造成相鄰節段退變加劇而引發癥狀，故應2個節段同時減壓延長融合。退變較輕且神經癥狀表現輕微的患者經保守治療均能收到滿意療效，對保守治療無效且進行性加重或退變明顯且神經損害較重的患者應當采取手術治療。手術治療分為前路和后路，前路手術又進一步延長了頸椎融合節段，雖有一定的短期效果，但它又會繼發融合椎體相鄰節段的退變，融合節段越長出現退變的可能性越大，而且越早，從而影響了手術的遠期效果。許營民等〔6〕采用頸椎后路單開門手術治療頸椎前路手術后相鄰節段退變大大提高了手術療效，而張宏其等〔7〕對3種不同類型的相鄰節段病變分別采用3種不同的手術方法亦均獲效明顯。

在選擇頸椎前路減壓融合手術時不能一味地追求頸椎融合，必須綜合考慮，根據患者的年齡、鄰近節段間盤退變情況、椎間高度和生理曲度的變化等決定融合方式、內固定物的選擇及是否擴大融合范圍。術后的康復計劃及自我保健可以預防或減緩鄰近節段退變的發生。

通過對本組病例的有效隨訪發現，頸椎前路手術后其相鄰節段的退變直接影響了頸椎前路手術的遠期療效，它已成為頸椎前路手術主要的遠期并發癥。根據患者的具體情況制定正確手術方案及術后的康復指導是預防或延緩相鄰節段退變的有效手段，而后路單開門椎管成形術又是治療相鄰節段退變較重患者的可靠有效的手術方法。