結(jié)腸癌是最常見的內(nèi)臟惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率逐漸增高，其主要的治療方法是根治性切除，然而復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，因此對(duì)局部復(fù)發(fā)的腫瘤行切除術(shù)或根治性手術(shù)，由此探討結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及術(shù)后復(fù)發(fā)的治療效果。本文收集2003～2011年我院收治的14例結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)病例，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

本組14例，男8例，女6例。年齡47～78歲。Dukes分期：B1期6例、B2期4例、C1期2例、C2期1例；D期1例。第2次手術(shù)距第1次手術(shù)時(shí)間為7個(gè)月至8年，平均19個(gè)月。腹部腫塊3例，腸梗阻6例，無癥狀復(fù)查5例。伴CEA升高9例，CA19-9 升高5例。<24個(gè)月8例，24～36個(gè)月3例，>36個(gè)月3例。吻合口復(fù)發(fā)5例，腹腔、盆腔廣泛種植復(fù)發(fā)2例，肝轉(zhuǎn)移6例，腹壁切口復(fù)發(fā)1例；本組病例均再次施行手術(shù)治療，根治性切除10例，姑息性切除4例。根治性切除和非根治性切除病人的中位生存時(shí)間分別為36個(gè)月和7個(gè)月。

2術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷

(1）原發(fā)腫瘤的特點(diǎn)起源于黏膜上皮的癌突破黏膜肌層進(jìn)入黏膜下層，即有發(fā)生淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移的可能，并隨著腫瘤向腸壁外擴(kuò)散程度，造成癌腫直接浸潤及種植播散的可能性增加。臨床資料顯示，Dukes A、B、C期結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為10%～15%、20%～40%及41%～60%。本組復(fù)發(fā)的腫瘤均為Dukes B～D期的中晚期結(jié)腸癌，且術(shù)后行持續(xù)CEA隨訪監(jiān)測(cè)對(duì)腫瘤的復(fù)發(fā)有重要意義。

(2）復(fù)發(fā)的因素多見于吻合口及局部復(fù)發(fā)、腹腔、盆腔種植轉(zhuǎn)移。原因?yàn)椋?局部切除范圍不足［1］、2術(shù)前、術(shù)中未遵循良好的無瘤操作技術(shù)、3腸外淋巴結(jié)清掃不徹底。結(jié)腸癌與直腸癌比較局部復(fù)發(fā)較少見，且可獲得廣泛的切除范圍。因此，必須嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)典術(shù)式，做區(qū)域淋巴結(jié)的清掃。另外，也要嚴(yán)格掌握無瘤操作原則，規(guī)范手術(shù)操作。避免術(shù)中反復(fù)探查擠壓腫瘤導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落進(jìn)入血循環(huán)引起播散和轉(zhuǎn)移，。

(3）結(jié)腸癌復(fù)發(fā)大多發(fā)生于首次手術(shù)后的6個(gè)月至1.5年，定期復(fù)查對(duì)于及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例使其得到有效的治療意義重大，具體如下：(1)臨床癥狀觀察，如大便習(xí)慣改變、大便帶血、局部腫塊等，一旦出現(xiàn)這些癥狀應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步檢查。(2)大便潛血檢查。(3)監(jiān)測(cè)CEA的動(dòng)態(tài)變化可以作為評(píng)估預(yù)后及再手術(shù)指征之一。CEA隨訪為4～6周1次。如術(shù)后CEA持續(xù)不降，說明原發(fā)腫瘤可能殘留。如術(shù)后CEA降至正常再度升高則提示可能腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，本組64%(9/14)的病人復(fù)發(fā)CEA水平明顯升高，與復(fù)發(fā)的程度有一定相關(guān)性。因此，CEA指導(dǎo)下對(duì)有或無癥狀的結(jié)腸癌復(fù)發(fā)再次手術(shù)是可行的。(4)肝臟B超或ct檢查，此項(xiàng)檢查是目前應(yīng)用最廣泛的手段之一，它可以發(fā)現(xiàn)早期肝轉(zhuǎn)移病灶。(5)胸部DR檢查。在這幾項(xiàng)隨訪資料中CEA檢測(cè)與腹部B超，CT聯(lián)合應(yīng)用可望提高結(jié)腸癌早期診斷率。早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)病灶，提高其腫瘤切除率，以挽救部分病人的生存時(shí)間。 3 復(fù)發(fā)性結(jié)腸癌的治療

對(duì)于結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)病例我們認(rèn)為只要據(jù)備條件均采取手術(shù)治療，而其目的是緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，在有條件的情況下行根治性切除。下列情況應(yīng)爭取再手術(shù)治療；(1)復(fù)發(fā)后全身情況良好通過手術(shù)治療能延長生存期或提高生活質(zhì)量。(2)無自覺復(fù)發(fā)癥狀和體征，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的早期復(fù)發(fā)病人。(3)并發(fā)腸梗阻，但尚能耐受手術(shù)可考慮手術(shù)探查解除梗阻。再次手術(shù)一方面可避免不必要的過多的化療造成的毒性反應(yīng)，另一方面又可盡早使病人接受有效的化療。然而，再手術(shù)治療的患者大多年齡偏大，部分伴有不同程度的消化道梗阻癥狀，營養(yǎng)狀況差，且腹腔內(nèi)有不同程度的粘連，手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長，有相當(dāng)一部分結(jié)腸癌的局部復(fù)發(fā)在原腫瘤的部位，即原腫瘤床，復(fù)發(fā)后其局部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著變化，再手術(shù)時(shí)腹腔廣泛粘連使手術(shù)難度陡增，因此在明確診斷后是否再手術(shù)應(yīng)手術(shù)前做充分的評(píng)估。(1)了解首次手術(shù)方式。如首次為姑息性切除，再次手術(shù)時(shí)，絕大多數(shù)不能行局限性癌灶切除，而只能行短路吻合或腸道造瘺術(shù)。(2)了解首次手術(shù)的病理和時(shí)間。如首次手術(shù)組織學(xué)惡性程度高，則再手術(shù)切除病灶的機(jī)會(huì)小；如首次手術(shù)時(shí)間越長，則再手術(shù)切除的機(jī)會(huì)越大。(3)手術(shù)前應(yīng)全面了解各重要臟器的功能，有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及其它疾病(如高血壓、冠心病、糖尿病等)。(4)術(shù)前應(yīng)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，糾正貧血及低蛋白血癥，應(yīng)行腸道準(zhǔn)備。(5)再手術(shù)時(shí)，常波及附近某些臟器切除，術(shù)中應(yīng)耐心細(xì)致，避免醫(yī)源性損傷。(6)復(fù)發(fā)癌如侵犯腹腔軟組織，為達(dá)到根治則需廣泛切除，術(shù)中需行腹壁缺損修補(bǔ)。(7)再手術(shù)時(shí)，為消滅血循環(huán)、淋巴管、腹腔或殘留在創(chuàng)面的癌細(xì)胞，可行術(shù)中靜脈化療和局部低滲溫?zé)崴疀_洗創(chuàng)面，以減少全身轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[2]。(8) 復(fù)發(fā)腫瘤的再手術(shù)仍應(yīng)遵循無瘤治療的原則。 (9)結(jié)腸鏡、結(jié)腸氣鋇雙重造影，CT、MRI等術(shù)前檢查進(jìn)行術(shù)前預(yù)測(cè)，手術(shù)探查雖然是唯一能夠確定腫瘤是否可以被完全切除的方法，但是，上述檢查在評(píng)估腫瘤是否復(fù)發(fā)的類型和部位，復(fù)發(fā)腫瘤與周圍臟器的關(guān)系等方面具有重要的作用。(10)再次手術(shù)也理應(yīng)當(dāng)結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，決定再次手術(shù)探查。

根據(jù)復(fù)發(fā)的部位選擇手術(shù)方式，能夠行根治性手術(shù)的病人則應(yīng)爭取行根治術(shù)，本組根治性切除和非根治性切除病人的中位生存時(shí)間分別為38個(gè)月和6個(gè)月。(1)吻合口復(fù)發(fā)者，多因初次切除范圍不足者，應(yīng)爭取根治性切除，重建腸道的連續(xù)性。(2)腹腔、盆腔廣泛種植轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)無法行根治性切除者，可切除主要種植轉(zhuǎn)移灶，降低瘤負(fù)荷，以改善全身情況，便于腹腔或靜脈化療等綜合性治療。(3)并發(fā)腸梗阻無法切除者可行近端造口或短路解除梗阻。對(duì)于女性患者如伴發(fā)有卵巢轉(zhuǎn)移者可行根治性卵巢切除或子宮加附件切除。

4 預(yù)防

早期發(fā)現(xiàn)是治療腫瘤的唯一途徑，那么預(yù)防就重要的多，有意義的多。有什么辦法可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率呢?無疑早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療是最根本的，最有效的辦法。首次合理規(guī)范的手術(shù)操作能夠提高治療率，降低復(fù)發(fā)率。嚴(yán)格無瘤操作技術(shù)可在一定程度上減少術(shù)后復(fù)發(fā)及切口種植的可能。最近有研究資料啟發(fā)我們?nèi)缒軐⑿螺o助化療、手術(shù)和術(shù)后輔助治療有機(jī)地結(jié)合起來，也能一定程度地降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和提高生存率[3]。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 陳峻青，王輝，王正康，等．結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)要點(diǎn)與評(píng)價(jià)[J].中國實(shí)用外科雜志，1995，15(7)：429434.

[2] 王舒寶，等.大腸癌的復(fù)發(fā)原因及再手術(shù)問題探討[J].中國實(shí)用外科雜志，1995，7：411.

[3] 王代科，夏鋒.大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[J].中國實(shí)用外科雜志，1995，15(12)：714.