結腸癌是最常見的內臟惡性腫瘤之一，近年來其發病率逐漸增高，其主要的治療方法是根治性切除，然而復發和轉移是導致患者死亡的主要原因，因此對局部復發的腫瘤行切除術或根治性手術，由此探討結腸癌術后復發的原因及術后復發的治療效果。本文收集2003～2011年我院收治的14例結腸癌術后復發病例，現報告如下：

1 臨床資料

本組14例，男8例，女6例。年齡47～78歲。Dukes分期：B1期6例、B2期4例、C1期2例、C2期1例；D期1例。第2次手術距第1次手術時間為7個月至8年，平均19個月。腹部腫塊3例，腸梗阻6例，無癥狀復查5例。伴CEA升高9例，CA19-9 升高5例。<24個月8例，24～36個月3例，>36個月3例。吻合口復發5例，腹腔、盆腔廣泛種植復發2例，肝轉移6例，腹壁切口復發1例；本組病例均再次施行手術治療，根治性切除10例，姑息性切除4例。根治性切除和非根治性切除病人的中位生存時間分別為36個月和7個月。

2術后復發的診斷

(1）原發腫瘤的特點起源于黏膜上皮的癌突破黏膜肌層進入黏膜下層，即有發生淋巴結或血行轉移的可能，并隨著腫瘤向腸壁外擴散程度，造成癌腫直接浸潤及種植播散的可能性增加。臨床資料顯示，Dukes A、B、C期結腸癌術后復發率分別為10%～15%、20%～40%及41%～60%。本組復發的腫瘤均為Dukes B～D期的中晚期結腸癌，且術后行持續CEA隨訪監測對腫瘤的復發有重要意義。

(2）復發的因素多見于吻合口及局部復發、腹腔、盆腔種植轉移。原因為：1局部切除范圍不足［1］、2術前、術中未遵循良好的無瘤操作技術、3腸外淋巴結清掃不徹底。結腸癌與直腸癌比較局部復發較少見，且可獲得廣泛的切除范圍。因此，必須嚴格執行經典術式，做區域淋巴結的清掃。另外，也要嚴格掌握無瘤操作原則，規范手術操作。避免術中反復探查擠壓腫瘤導致腫瘤細胞脫落進入血循環引起播散和轉移，。

(3）結腸癌復發大多發生于首次手術后的6個月至1.5年，定期復查對于及早發現復發病例使其得到有效的治療意義重大，具體如下：(1)臨床癥狀觀察，如大便習慣改變、大便帶血、局部腫塊等，一旦出現這些癥狀應及時進一步檢查。(2)大便潛血檢查。(3)監測CEA的動態變化可以作為評估預后及再手術指征之一。CEA隨訪為4～6周1次。如術后CEA持續不降，說明原發腫瘤可能殘留。如術后CEA降至正常再度升高則提示可能腫瘤復發或轉移，本組64%(9/14)的病人復發CEA水平明顯升高，與復發的程度有一定相關性。因此，CEA指導下對有或無癥狀的結腸癌復發再次手術是可行的。(4)肝臟B超或ct檢查，此項檢查是目前應用最廣泛的手段之一，它可以發現早期肝轉移病灶。(5)胸部DR檢查。在這幾項隨訪資料中CEA檢測與腹部B超，CT聯合應用可望提高結腸癌早期診斷率。早期發現局部復發病灶，提高其腫瘤切除率，以挽救部分病人的生存時間。 3 復發性結腸癌的治療

對于結腸癌術后復發病例我們認為只要據備條件均采取手術治療，而其目的是緩解癥狀，提高生活質量，在有條件的情況下行根治性切除。下列情況應爭取再手術治療；(1)復發后全身情況良好通過手術治療能延長生存期或提高生活質量。(2)無自覺復發癥狀和體征，隨訪過程中發現的早期復發病人。(3)并發腸梗阻，但尚能耐受手術可考慮手術探查解除梗阻。再次手術一方面可避免不必要的過多的化療造成的毒性反應，另一方面又可盡早使病人接受有效的化療。然而，再手術治療的患者大多年齡偏大，部分伴有不同程度的消化道梗阻癥狀，營養狀況差，且腹腔內有不同程度的粘連，手術創傷大、時間長，有相當一部分結腸癌的局部復發在原腫瘤的部位，即原腫瘤床，復發后其局部解剖結構發生了顯著變化，再手術時腹腔廣泛粘連使手術難度陡增，因此在明確診斷后是否再手術應手術前做充分的評估。(1)了解首次手術方式。如首次為姑息性切除，再次手術時，絕大多數不能行局限性癌灶切除，而只能行短路吻合或腸道造瘺術。(2)了解首次手術的病理和時間。如首次手術組織學惡性程度高，則再手術切除病灶的機會小；如首次手術時間越長，則再手術切除的機會越大。(3)手術前應全面了解各重要臟器的功能，有無遠處轉移及其它疾病(如高血壓、冠心病、糖尿病等)。(4)術前應糾正水、電解質、酸堿平衡失調，糾正貧血及低蛋白血癥，應行腸道準備。(5)再手術時，常波及附近某些臟器切除，術中應耐心細致，避免醫源性損傷。(6)復發癌如侵犯腹腔軟組織，為達到根治則需廣泛切除，術中需行腹壁缺損修補。(7)再手術時，為消滅血循環、淋巴管、腹腔或殘留在創面的癌細胞，可行術中靜脈化療和局部低滲溫熱水沖洗創面，以減少全身轉移和復發[2]。(8) 復發腫瘤的再手術仍應遵循無瘤治療的原則。 (9)結腸鏡、結腸氣鋇雙重造影，CT、MRI等術前檢查進行術前預測，手術探查雖然是唯一能夠確定腫瘤是否可以被完全切除的方法，但是，上述檢查在評估腫瘤是否復發的類型和部位，復發腫瘤與周圍臟器的關系等方面具有重要的作用。(10)再次手術也理應當結合術者的經驗，決定再次手術探查。

根據復發的部位選擇手術方式，能夠行根治性手術的病人則應爭取行根治術，本組根治性切除和非根治性切除病人的中位生存時間分別為38個月和6個月。(1)吻合口復發者，多因初次切除范圍不足者，應爭取根治性切除，重建腸道的連續性。(2)腹腔、盆腔廣泛種植轉移復發無法行根治性切除者，可切除主要種植轉移灶，降低瘤負荷，以改善全身情況，便于腹腔或靜脈化療等綜合性治療。(3)并發腸梗阻無法切除者可行近端造口或短路解除梗阻。對于女性患者如伴發有卵巢轉移者可行根治性卵巢切除或子宮加附件切除。

4 預防

早期發現是治療腫瘤的唯一途徑，那么預防就重要的多，有意義的多。有什么辦法可降低術后復發率呢?無疑早期發現、診斷、治療是最根本的，最有效的辦法。首次合理規范的手術操作能夠提高治療率，降低復發率。嚴格無瘤操作技術可在一定程度上減少術后復發及切口種植的可能。最近有研究資料啟發我們如能將新輔助化療、手術和術后輔助治療有機地結合起來，也能一定程度地降低術后復發率和提高生存率[3]。

參 考 文 獻

[1] 陳峻青，王輝，王正康，等．結腸癌擴大根治術的適應證、手術要點與評價[J].中國實用外科雜志，1995，15(7)：429434.

[2] 王舒寶，等.大腸癌的復發原因及再手術問題探討[J].中國實用外科雜志，1995，7：411.

[3] 王代科，夏鋒.大腸癌術后復發和轉移[J].中國實用外科雜志，1995，15(12)：714.