【摘要】隨著中國人口老齡化和人們生活習(xí)慣的改變，心血管疾病已成為21世紀(jì)威脅人類生命健康的“頭號殺手”；而急性心肌梗死是冠心病中危險性最大，奪取人生命最多的一種。近年來，介入治療走進(jìn)急性心肌梗死的治療領(lǐng)域，介入治療具有創(chuàng)傷小、診斷迅速、療效顯著等特點，可有效降低病死率。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理;急性心肌梗死;急診介入治療

我科自2005年3月開展了急性心肌梗死的急診介入“綠色通道”，到2008年6月已對138名患者采取了急診介入治療，治療效果顯著。針對急診的特點，現(xiàn)將我們的護(hù)理體會總結(jié)如下：

1臨床資料

1.1一般資料：本組共138例，其中男性102例，女性36例；年齡最大76歲，最小32歲，平均年齡45.3歲；發(fā)病時間均在發(fā)病1-6小時間內(nèi)；其中廣泛前壁心肌梗死46例，前間壁心肌梗死25例，下壁、后壁心肌梗死38例，有合并右室心肌梗死29例。

1.2方法：急性心肌梗死的介入治療主要包括經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)和冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)。急性心肌梗死介入治療的護(hù)理主要包括術(shù)前、術(shù)中對患者不良心理翻領(lǐng)、心電圖和冠脈內(nèi)壓力的觀察，與醫(yī)生操作及搶救患者的配合，術(shù)后病情的觀察、護(hù)理及并發(fā)癥的緊急處理。

1.3結(jié)果：術(shù)前患者及家屬均同意接受冠脈介入治療手術(shù)。術(shù)后有135例患者的臨床癥狀明顯改善。術(shù)中、術(shù)后發(fā)生室顫者4例，急性低血壓2例，拔管時出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射的6例，皮膚出現(xiàn)瘀斑2例，48小時內(nèi)急性冠脈內(nèi)閉塞3例。上述并發(fā)癥均經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)并及時處理，但有1例患者經(jīng)搶救無效死亡。

2護(hù)理體會

2.1術(shù)前護(hù)理：

2.1.1心理護(hù)理：在得知自己患急性心肌梗死后，患者都有不同程度的緊張、恐懼等心理變化，我們可以根據(jù)患者的年齡、性別、心里特點等差異，有針對性的向患者宣教介入治療的迫切性、必要性，耐心細(xì)致地介紹手術(shù)過程和術(shù)前、術(shù)中。術(shù)后的注意事項。以消除患者的緊張、恐懼的心理，積極、從容地配合醫(yī)生的治療。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前口服波立維300mg，拜阿司匹林300mg。建立靜脈液路于左上肢。完善各種化驗室檢查，常規(guī)備皮（雙側(cè)腹股溝及會陰部），碘過敏試驗。備齊各種急救藥品，同時將心臟除顫器，臨時起搏器等搶救器械均處于備用狀態(tài)，以備隨時應(yīng)急急救。

2.2術(shù)中護(hù)理：嚴(yán)密并持續(xù)觀察心電監(jiān)護(hù)、血壓、冠脈內(nèi)動脈壓的變化情況，注意有無心律失常及S-T段改變。尤其是當(dāng)導(dǎo)管、球囊插入冠狀動脈時，當(dāng)進(jìn)行球囊擴張、置入支架時，由于機械性刺激導(dǎo)致的冠狀動脈痙攣和病變部位短暫性血流中斷而造成的S-T段和壓力的變化[1]。更應(yīng)注意的是當(dāng)球囊擴張、置入支架后，易出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩、交界性異搏心律、頻發(fā)室性早搏、室性心動過速甚至心室纖維性顫動等再灌注心律失常，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死[2]。因此，護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者的病情變化，隨時處于應(yīng)急搶救狀態(tài)。

要用心觀察，用心去感覺患者的不良狀態(tài)。手術(shù)中患者始終處于清醒狀態(tài)，精神往往很緊張，護(hù)士要注意傾聽患者的主訴，觀察并了解患者當(dāng)時的病情，如出現(xiàn)胸悶、胸痛時會出現(xiàn)緊張而恐懼的表情。發(fā)現(xiàn)問題后應(yīng)及時通知術(shù)者，配合醫(yī)生予以相應(yīng)處理并安慰患者。

要順應(yīng)醫(yī)生的操作程序，默契得配合醫(yī)生的工作，要及時、敏捷地遞送各種器械，要迅速、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑。對于患者病情的惡化，要及早發(fā)現(xiàn)，迅速配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。本組通過心電監(jiān)護(hù)術(shù)前發(fā)現(xiàn)心動過緩2例，于介入治療前先給予安置臨時起搏器，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)2例心律失常，診斷為室顫，協(xié)助醫(yī)生給予電擊除顫；發(fā)現(xiàn)2例急性低血壓，立即給予靜脈注射多巴胺5-10mg，多巴胺100mg入液靜點，血壓逐漸恢復(fù)正常。這些都為手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造了條件，贏得了時間。

2.3術(shù)后護(hù)理：

2.3.1心電監(jiān)護(hù)：患者手術(shù)后安置在CCU病房，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察有無頻發(fā)室性早搏、室性心動過速、心室纖維性顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常，有無S-T段改變，經(jīng)常詢問患者有無胸悶、胸痛、心慌、出冷汗等心肌再梗死的表現(xiàn)[3]。它是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。本組患者有1例患者回病房后20分鐘小便時觀察心電監(jiān)護(hù)突然出現(xiàn)室顫，患者隨即意識喪失，立即配合醫(yī)生給予點擊除顫，給予胺碘酮稀釋后靜脈注射，并給予胺碘酮稀釋后微量泵緩慢靜點，患者癥狀緩解，恢復(fù)正常。有1例患者在術(shù)后50小時出現(xiàn)胸悶、胸痛、冷汗，觀察心電監(jiān)護(hù)示頻發(fā)室早，隨即出現(xiàn)短陣室速，很快出現(xiàn)室顫，雖經(jīng)過積極搶救，但患者仍死亡。

2.3.2嚴(yán)密血壓監(jiān)測：冠脈內(nèi)支架置入術(shù)后易引起血壓的變化，出現(xiàn)高血壓或低血壓的變化。

發(fā)生低血壓的主要原因：①低血容量：是術(shù)前進(jìn)食量小、術(shù)中發(fā)生嘔吐、入量不足、術(shù)中造影劑滲透性利尿和失血的結(jié)果。②心排血量下降：與心肌缺血、瓣膜返流、冠狀動脈破裂或穿孔及心包填塞和心律失常有關(guān)；③血管過分?jǐn)U張：見于血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，術(shù)后應(yīng)用擴張劑、鈣離子拮抗劑過量導(dǎo)致。 發(fā)生高血壓的原因：主要是原有高血壓未能得到很好地控制，同時由于手術(shù)造成的焦慮、緊張情緒引起交感神經(jīng)興奮，血漿腎上腺素和去甲腎上腺素含量上升，冠狀動脈血流改變，使血壓升高，心率加快，心肌耗氧量增加。如果不及時處理高血壓，可誘發(fā)心絞痛，加重病情[4]。

血壓的監(jiān)護(hù)：由于血壓過高或過低均會加重病情，因此術(shù)后必須嚴(yán)密觀察血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。術(shù)后要求30分鐘測1次血壓，連續(xù)測6次，平穩(wěn)后，平穩(wěn)后改為1小時1次，之后改為2小時1次，共測24小時[5]。本組有2例出現(xiàn)血壓下降，均由于拔除鞘管時出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射引起，經(jīng)及時補液等處理后癥狀緩解。有14例出現(xiàn)高血壓，均由于緊張、睡眠差引起，經(jīng)調(diào)整血管擴張劑的速度，給予鎮(zhèn)靜藥物等措施血壓均平穩(wěn)降至正常。

2.3.3抗凝期間的護(hù)理：為防止術(shù)后血栓形成，患者術(shù)后拔除鞘管后常規(guī)根據(jù)患者體重給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液或者給予肝素鈉微量泵靜點，口服波立維和拜阿司匹林抗凝治療。但用藥期間易引起出血并發(fā)癥，因此應(yīng)加強抗凝治療期間的護(hù)理。根據(jù)凝血酶原激活時間的監(jiān)測及時調(diào)整抗凝藥物的用量。仔細(xì)觀察穿刺部位有無血腫、瘀斑、牙齦出血等現(xiàn)象；觀察有無尿、大便顏色的改變，及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥[6]。

2.3.4手術(shù)肢體的護(hù)理：①觀察穿刺局部有無出血、血腫：觀察穿刺處敷料是否完整，局部有無出血、血腫極為重要。個別病例因壓迫止血不徹底，或因靜脈應(yīng)用肝素或患者制動不夠發(fā)生出血或血腫。故1小時內(nèi)每15分鐘觀察1次，無異常后每1-4小時觀察1次。如發(fā)生出血，易撤掉彈力繃帶和紗布卷，重新加壓包扎止血。壓迫動脈時間一般為15-30分鐘，應(yīng)采用指壓法，對于肥胖、老年、凝血功能異常的患者應(yīng)適當(dāng)調(diào)整壓迫時間，確認(rèn)無出血后，用彈力繃帶加壓包扎，其上用鹽袋（重量約為1000g）壓迫止血，一般壓迫時間為6-8小時，對于兒童及情況特殊的患者壓迫時間應(yīng)做適當(dāng)調(diào)整。術(shù)側(cè)肢體保持伸直，24小時內(nèi)勿彎曲。

②觀察足背動脈搏動情況：如術(shù)側(cè)足背動脈搏動較非手術(shù)側(cè)足背動脈搏動弱或與術(shù)前比較明顯減弱，應(yīng)考慮為股動脈血栓形成，同時注意觀察肢體皮膚溫度及顏色是否正常，詢問患者肢體有無疼痛、麻木及刺痛等，如有異常情況及時處理。

③觀察有無下肢靜脈血栓形成：支架術(shù)后患者術(shù)側(cè)肢體24小時不能彎曲，對于某些患者，可因平臥位時下肢靜脈血流速度減慢，加之彈力繃帶加壓包扎影響靜脈回流，可致下肢靜脈血栓形成，特別是術(shù)側(cè)肢體，患者可有一側(cè)下肢腫脹，皮膚略顯紫色。因此，在患者制動期24小時內(nèi)，應(yīng)注意對肢體的按摩。但對有下肢靜脈曲張或靜脈炎的患者一定不要用力按壓下肢。

2.3.5觀察造影劑的不良反應(yīng)：由于造影劑最終由腎臟排泄出體外，使用造影劑對腎臟有一定的影響，所以支架術(shù)后，尤其對老人、原有腎功能損害及心衰的患者，應(yīng)注意觀察介入術(shù)后的尿量[7]。

2.4出院指導(dǎo)：急診PCI患者出院后應(yīng)注意勞逸結(jié)合，3個月內(nèi)禁止重體力勞動，預(yù)防感染，保持樂觀的情緒，適當(dāng)鍛煉，增強抵抗力。合理飲食，以清淡為主，少食多餐，宜食用低鹽、低脂、低膽固醇飲食，多食新鮮蔬菜、水果，戒煙酒，不喝濃茶。

復(fù)查：出院后如無不適，半個月來院復(fù)查一次，主要是心電圖和凝血情況、血常規(guī)、肝腎功能、活動平板試驗。以后1個月、3個月，半年復(fù)查，每年作平板實驗。如有心絞痛發(fā)作，或運動平板試驗陽性，最好復(fù)查冠狀動脈造影。

3討論

急性心肌梗死的急診介入治療是一種安全、有效的治療方法，可有效降低疾病的死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。通過我科對138例患者的介入治療，我們認(rèn)為術(shù)前護(hù)理是基礎(chǔ)，術(shù)中護(hù)理是關(guān)鍵，術(shù)后護(hù)理是保障。三個環(huán)節(jié)缺一不可，是一個不可分割的過程。做好這三個環(huán)節(jié)的護(hù)理對于提高急性心肌梗死急診介入治療的成功率有重要的意義。

[1]鄭知剛．冠心病醫(yī)療面面觀[J]．中老年保健，2004，18（4）：26-27

[2]楊有利．冠脈球囊擴張并冠脈內(nèi)支架術(shù)的護(hù)理[J]．中華護(hù)理雜志，2000，35（2）：82-83

[3]劉桂芝，朱永杰．經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J]．齊魯護(hù)理雜志，2001，7（3）：167

[4-6]陳翠娟，江長花．冠狀動脈支架術(shù)的護(hù)理[J]．福建醫(yī)藥雜志，1997，19（4）：112

[7]吳錫貴．我國人群冠心病流行現(xiàn)狀及趨勢[J]．中國慢性病預(yù)防與控制，2003，11（4）：190-191