作者：王正安 張建群 英從正 汪雁鳴 章榮貴

【摘 要】 目的 使用一次性管狀消化道吻合器為60 例直腸癌進行保肛手術(shù)。方法 作者自2006 年5 月～2010 年10 月使用一次性管狀不肖化道吻合器為60 例直腸腫瘤患者行直腸前切除低位吻合術(shù)。結(jié)果 術(shù)后發(fā)生吻合口漏2 例（占3.3%），吻合口狹窄3 例（占5%），經(jīng)治療痊愈，無死亡。結(jié)論 認(rèn)為在直腸腸低位、超低位吻合術(shù)中使用一次性管狀消化道吻合器，具有操作簡便、安全、吻合成功率高、并發(fā)癥少，提高患者生存率，提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌；一次性管狀消化道吻合器

自1908 年匈牙利Heilel 和Fischenr 首創(chuàng)吻合器[1]以來，至今已近100 年歷史，經(jīng)過臨床實踐，不斷改進，近20 余年在臨床上才得到廣泛應(yīng)用。我院使用江蘇常州產(chǎn)KYG 型一次性管狀消化道吻合器（器械蘑菇頭直徑31.5 mm）對60 例直腸腫瘤患者進行直腸前切除低位吻合術(shù)，提高了在盆腔深部進行低位吻合的成功率和安全性，提高了患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)就應(yīng)用一次性管狀消化道吻合器在保肛手術(shù)中的運用包括手術(shù)操作（器械的使用）和并發(fā)癥的預(yù)防與處理進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60 例中男性48 例，女性12 例，年齡25～76歲，平均年齡55.5 歲。其中直腸腺癌58 例，絨毛狀腺癌2 例。根治性手術(shù)54 例，占90%。腫瘤下緣距肛門最低者6 cm，最高者12 cm；腫瘤位于腹膜返折下者42 例，占70%。腫瘤切除后吻合口在腹膜返折下屬低位吻合者54 例，占90%。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)游離直腸乙狀結(jié)腸至盆底超越尾骨尖在腫瘤下3 cm 處，置荷包鉗，近側(cè)用直角鉗于兩鉗之間切斷，在直角鉗上方10 cm 處置腸鉗，于兩鉗之間切斷，將直腸腫塊切除。穿荷包線，移去荷包鉗，用兩把艾利絲夾住遠(yuǎn)端直腸前后緣，將31.5 mm蘑菇頭置入遠(yuǎn)端直腸內(nèi)，收緊荷包線，并打結(jié)。然后將一次性消化道吻合器的主體從近端結(jié)腸置入，從結(jié)腸后壁穿出，對準(zhǔn)蘑菇頭順時針旋轉(zhuǎn)旋鈕，用手使勁捏手柄，聽到咔嚓聲，完成切割（即吻合口的吻合），反時針旋轉(zhuǎn)旋鈕，緩慢退出吻合器。檢查上下切緣周圍是否完整，再用60 號的殘封器閉合近端結(jié)腸（但盲端長度不超過2 cm），然后再用4 號線固定吻合口周圍數(shù)針，殘端再間斷包埋縫合，保證吻合口及殘端無漏。

2 結(jié)果

本組無手術(shù)死亡。

全組病人術(shù)后并發(fā)吻合漏者2 例，經(jīng)腹腔雙套管沖洗引流后痊愈。術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄者3 例，經(jīng)手指擴張持續(xù)1～2 個月后恢復(fù)正常。全組病例切緣切為陰性。 3 討論

直腸骶前切除低位吻合術(shù)是保肛手術(shù)中的首選術(shù)式。低位吻合術(shù)中最主要的并發(fā)癥是吻合口漏，據(jù)報道[2]使用管狀消化道吻合器低位吻合后吻合口漏發(fā)生率為0～30%。本組為2 例，占3.3%。吻合口漏的原因，多與手術(shù)操作及器械使用有關(guān)。操作時應(yīng)注意[3]：①術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查吻合器有無異常，塑料釘架上鉭釘是否齊備，位置是否正確。塑料釘架的消毒以酒精或其他消毒液浸泡而不能煮沸，否則遇熱膨脹，可使鉭釘傾斜而致吻合口失敗或吻合口漏；②遠(yuǎn)端直腸及近端結(jié)腸周圍脂肪、血管應(yīng)清除干凈，以免組織太多使切割不全而致吻合失敗或發(fā)生吻合口漏，但亦不能清除范圍過大，一般以2 cm 為限，因為局部組織缺血也是引起吻合口漏的重要原因之一；③遠(yuǎn)端直腸荷包縫合是吻合成功及防止吻合口漏的關(guān)鍵，近端結(jié)腸的殘端不能留過長，一般為2～3 cm；④當(dāng)蘑菇頭與器身對合旋緊時，必須將周圍組織牽開，保護好，以防萬一夾入其間；⑤完成吻合后退出吻合器時，必須輕柔，否則可致吻合口撕裂，若拔出有困難時，切不可使用暴力，將螺旋完全松開，使蘑菇頭留在吻合口遠(yuǎn)端，先將吻合器后部取出，再將中心桿傾斜，使蘑菇頭順利滑出；⑥吻合口的檢查必須仔細(xì)。發(fā)現(xiàn)滲漏立即修補加強，吻合口周圍應(yīng)置放腹腔雙套管，術(shù)后沖洗；⑦術(shù)前腸道準(zhǔn)備要充分，是防止吻合口漏重要環(huán)節(jié)。

術(shù)后近期吻合口的狹窄是一次性管狀消化道吻合器的術(shù)后的另一個并發(fā)癥，據(jù)報道[4]發(fā)生率在0～22%之間，本組3 例，占5%。在手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點[5]：①在放入或取出吻合器時，切忌暴力，以免腸壁損傷，愈后形成疤痕狹窄；②發(fā)生吻合口漏者并發(fā)狹窄，除愈合時疤痕增生可致狹窄外，結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流糞便后推動成形糞便通過時的自然擴張，可引起廢用性狹窄。所以，上述預(yù)防吻合口漏的術(shù)中注意事項亦是防止術(shù)后吻合口狹窄的關(guān)鍵所在。為防止狹窄的發(fā)生，術(shù)后患者應(yīng)早期擴肛，早期進食，促進腸蠕動，如發(fā)生狹窄，即以手指進行擴肛，一日一次，一般為每次持續(xù)5～10 min，直至手感無狹窄，常需要1 個月左右。所以，我們認(rèn)為，一次性管狀消化道吻合器在直腸腫瘤低位吻合保肛手術(shù)中既有操作簡單、安全、吻合成功率高、并發(fā)癥少、提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)點。

[1] 宗修錕，陳源光.消化道吻合器的臨床應(yīng)用[J].實用外科雜志，1987，7:124.

[2] Knight CD.Current Problems in surgery.1983:396.

[3] 劉廣慶，李仕金.管狀消化道吻合器在保肛手術(shù)中的應(yīng)用，1997，5:82.

[4] Griffen FD.Results of the double stapling procedure inpelvic surgery. World j Surg，1992，16:866

[5] 劉廣慶，李仕金.管狀消化道吻合器在保肛手術(shù)中的應(yīng)用，1997，5:82.