作者：王東升 仲蓓 姜艷 陸連芳

［摘要］目的 明確盆腔內(nèi)直腸與直腸周圍組織結(jié)構(gòu)之間的解剖毗鄰關(guān)系，為合理化手術(shù)平面的設(shè)計奠定基礎(chǔ)。方法 斷層解剖1例尸體骨盆，觀察不同層面上直腸與周圍臟器關(guān)系。結(jié)果 直腸、直腸系膜與周圍的組織結(jié)構(gòu)如膀胱、前列腺、精囊腺以及盆自主神經(jīng)等都存在著明確的組織間隙。結(jié)論 直腸癌手術(shù)時只要沿著正確的手術(shù)層面進行，不但能夠降低局部的復(fù)發(fā)率，而且能夠最大限度地改善病人手術(shù)后的生活質(zhì)量。 ［關(guān)鍵詞］ 直腸腫瘤;骨盆;解剖學(xué)，橫斷面 ［ABSTRACT］ObjectiveTo identify the anatomical relationship between the rectum and its surrounding tissues so as to de-sign a reasonable plane for resection of rectal cancer. MethodsThe pelvis of a cadaver was dissected transversely and the ana-tomical relationship was observed between the rectum and its surrounding tissues on different planes. ResultsThere were clear tissue spaces between the rectum and its surrounding tissues such as the bladder， the prostate and the pelvic autonomic nerve. ConclusionFollowing the correct anatomical plane during the operation for rectal cancer may lower the local recurrence and im-prove the quality of the post-operative life. ［KEY WORDS］rectum neoplasms; pelvis; anatomy， cross section 當代直腸癌的治療已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，除了腫瘤的根治，同時應(yīng)最大限度地改善病人手術(shù)后的生命質(zhì)量，即降低手術(shù)后局部復(fù)發(fā)，改善病人的排尿和排便功能以及性功能，提高手術(shù)的治愈率，降低手術(shù)的風(fēng)險，這種理念的更新促使我們在手術(shù)設(shè)計方面應(yīng)做到更加合理。本研究通過對1例國人成年尸體骨盆斷層解剖，以闡明盆腔臟器之間毗鄰關(guān)系，為合理化手術(shù)平面設(shè)計奠定基礎(chǔ)。 1 材料和方法 國人成年男尸，身高178 cm，40 g/L甲醛溶液固定后，取整個骨盆，冷凍后，每隔1 cm用電鋸進行橫截面離斷，斷面可清晰顯示腸管、系膜、血管、筋膜等重要臟器結(jié)構(gòu)和相互的毗鄰關(guān)系，觀察不同層面臟器走行。 2 結(jié)果 2.1 直腸系膜 直腸周圍脂肪的后方、盆壁的前方存在一個直腸后間隙，這個間隙在盆內(nèi)筋膜的兩層之間:即后壁 的壁層筋膜和前壁的臟層筋膜，兩層筋膜彼此通過一層疏松的結(jié)締組織相連。臟層筋膜所包繞的直腸周圍的脂肪組織被稱為直腸系膜。在第2、3骶椎水平面，直腸系膜相對窄薄，大體呈倒三角形，臟層筋膜和壁層筋膜間隙較為疏松。在第5骶椎水平面，直腸系膜較為肥厚，呈倒梯形，臟層筋膜與壁層筋膜之間存在著明顯的組織間隙。在精囊腺水平面，直腸系膜逐漸變得窄薄，呈倒梯形，臟層筋膜與壁層筋膜間隙清楚。在前列腺水平面，直腸系膜更為窄薄，呈倒三角形，臟層筋膜與壁層筋膜間隙致密。直腸系膜總體上是一個上下窄薄、中間肥厚的組織結(jié)構(gòu)。見圖 1～4。 2.2 腹下神經(jīng) 在第2、3骶椎水平及第5骶椎水平，兩側(cè)的腹下神經(jīng)走行在直腸系膜的側(cè)后方，臟層筋膜的前方，由上到下逐漸變細，發(fā)出分支支配周圍的臟器組織;在第5骶椎水平，腹下神經(jīng)與盆內(nèi)臟神經(jīng)在盆壁的側(cè)方一起構(gòu)成盆叢。見圖1、2。 2.3 盆叢 在精囊腺水平，盆叢是由兩側(cè)的腹下神經(jīng)與盆內(nèi)臟神經(jīng)構(gòu)成，在大體標本上很難辨別，與直腸側(cè)韌帶大約在同一水平面上，關(guān)系密切。見圖3。 2.4 骶前靜脈叢 位于骶前筋膜與骶骨之間，在第2、3骶椎水平骶前靜脈叢血管豐富，組織相對較厚;在第5骶椎及尾骨水平骶前靜脈叢血管逐漸變得稀疏，組織致密。見圖1～4。 2.5 前列腺、精囊腺 前列腺、精囊腺及膀胱后面與直腸之間存在一堅韌筋膜（DENOVILLIERS筋膜），上起自直腸膀胱陷凹，下連會陰中心腱，兩側(cè)與直腸系膜融合，將直腸與前列腺間隙分成前后兩部分，前部分結(jié)構(gòu)致密，后部分較疏松。 圖1 第2、3骶椎水平斷層解剖圖（略） ①盆內(nèi)筋膜壁層;②盆內(nèi)筋膜臟層;③直腸系膜;④腹下神經(jīng);⑤髂內(nèi)血管及分支;⑥髂外血管 圖2 第5骶椎水平斷層解剖圖 （略） ①盆內(nèi)筋膜壁層;②盆內(nèi)筋膜臟層;③直腸系膜;④直腸;⑤腹下神經(jīng);⑥髂內(nèi)血管分支;⑦髂外血管 圖3 精囊腺水平斷層解剖圖 （略） ①盆內(nèi)筋膜壁層;②盆內(nèi)筋膜臟層;③直腸側(cè)韌帶（盆叢）;④DENOVILLIERS筋膜;⑤前列腺;⑥髂內(nèi)血管及分支;⑦膀胱;⑧直腸系膜;⑨直腸 圖4 前列腺水平斷層解剖圖 （略） ①盆內(nèi)筋膜壁層;②盆內(nèi)筋膜臟層;③直腸系膜;④直腸;⑤DE-NOVILLIERS筋膜;⑥膀胱 3 討論 隨著人們生活水平的提高，直腸癌的治療理念已從單一的“癌腫根除，挽救生命”轉(zhuǎn)變?yōu)椤案┠[，改善生活質(zhì)量”的雙重標準［1］，但目前直腸癌特別是中低位直腸癌術(shù)后仍存在較高的腫瘤局部復(fù)發(fā)以及泌尿生殖功能障礙的發(fā)生率，這主要與手術(shù)層面的選擇有關(guān)。手術(shù)層面指手術(shù)過程中術(shù)者所在的層面，沿著這個層面進行手術(shù)，不但能減少出血，而且能夠減少對周圍組織的損傷。通過近年來臨床解剖及病理學(xué)的研究，直腸癌手術(shù)也存在一個手術(shù)層面的問題，需要我們?nèi)フ_地認識。傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)主張直腸腫瘤遠端的切除距離大于5 cm，同時強調(diào)側(cè)方淋巴結(jié)清掃，以盡可能降低局部的復(fù)發(fā)率。但是近年來臨床病理學(xué)研究表明，直腸癌遠端浸潤范圍絕大多數(shù)局限于2 cm以內(nèi)，直腸癌的淋巴引流以上方為主，尤其是腹膜反折以上的癌腫極少向側(cè)方和下方逆行擴散［2］。