作者：周巖冰 江海濤 周曉斌 張建立 王海波 毛偉征 丁連安 張敬智 于冠君

［摘要］目的 總結(jié)直腸癌治療的總體效果，制定切實可行的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。方法 建立數(shù)據(jù)庫，回顧性總結(jié)我院2000年1月～2003年9月收治的直腸癌手術(shù)病人326例的臨床資料，包括病人一般資料、癥狀和體征學(xué)資料、實驗室檢查及影像學(xué)資料、手術(shù)情況、腫瘤臨床病理學(xué)分期、術(shù)后并發(fā)癥、生活質(zhì)量、隨訪資料等8個部分。對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，觀察不同手術(shù)者、不同手術(shù)方法可能對病人臨床結(jié)局造成的影響。結(jié)果 326例病人行全直腸系膜切除術(shù)140例（42.9%），經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)113例（34.7%），低位前切除術(shù)182例（55.8%），HARTMANN手術(shù)18例（5.5%），全盆切除術(shù)1例（0.3%），局部切除4例（1.2%），結(jié)腸造口術(shù)8例（2.5%）。圍手術(shù)期死亡2例，病死率0.61%;手術(shù)后共有54例病人發(fā)生各種并發(fā)癥，總的并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%;不同的手術(shù)者術(shù)后病人并發(fā)癥的發(fā)生率從8.3%～25.0%不等，胃腸專業(yè)醫(yī)師和非胃腸專業(yè)醫(yī)師手術(shù)后病人并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)后主要生命質(zhì)量指標(biāo)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2 =3.89～12.90，P <0.05）。術(shù)后平均隨訪時間為23個月，腫瘤總的復(fù)發(fā)率為7.8%。術(shù)后1、2、3年的生存率分別為96.88%、87.70%、72.97%。結(jié)論 多指標(biāo)直腸癌數(shù)據(jù)庫的建立對直腸癌個體化手術(shù)治療質(zhì)量控制具有可行性;要達(dá)到直腸癌合理化手術(shù)、提高手術(shù)效果、減少手術(shù)并發(fā)癥、改善手術(shù)后病人生命質(zhì)量，應(yīng)提倡專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)制和專病醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 ［關(guān)鍵詞］ 直腸腫瘤;數(shù)據(jù)庫;外科手術(shù);質(zhì)量控制 ［ABSTRACT］ObjectiveTo summarize the surgical outcome of the rectal cancer and to set up a practicable quality-control standard. MethodsThis study involved 326 patients with rectal cancer who underwent surgery from January， 2000 to Septem-ber， 2003 in our hospital. All the data were collected and input into the SPSS 10.0 database that included the patients’ general da-ta， symptoms， signs， preoperative laboratory and image information， operative details， clinical pathological stages， post-operative complications， follow-up， and quality of life. These data were processed and analyzed by SPSS software to observe the effects of different surgeons and different procedures on the outcomes. ResultsAmong the 326 cases， 140 underwent TME procedure （42.9%）， 113 Miles operation （34.7%）， 182 LAR operation （55.8%）， 18 Hartmann procedure （5.5%）， one Bricker operation （0.3%）， four local excision （1.2%） and eight colostomy （2.5%）. Two patients died postoperatively （0.61%）. Complications oc-curred in 54 cases. The total incidence was 16.7%， ranging from 8.3% to 25.0% among the different surgeons. The outcomes of the operation performed by the gastrointestinal specialists or non-specialists were statistically different in terms of postoperative complications and quality of life. The average follow-up was 23 months， and local recurrence was 7.8 %. The one-， two- and three-year survival was 96.88%， 87.70% and 72.97%， respectively. ConclusionThe multi-parameter database of rectal cancer is available and feasible for the quality control of inpidualized surgical procedures. To achieve the surgical optimization for the cancer， to reduce complications， and to improve the quality of life， the specialist-responsible-system should be advocated. ［KEY WORDS］rectal neoplasms; data base; surgical intervention; quality control 中低位直腸癌手術(shù)治療的目的是在確保腫瘤根治的基礎(chǔ)上最大限度地保留肛門括約肌功能，保留支配膀胱、性腺的自主神經(jīng)，改善病人排便功能、性功能和排尿功能，提高生活質(zhì)量。如何嚴(yán)格手術(shù)的適應(yīng)證，降低手術(shù)風(fēng)險，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生機(jī) 會，提高手術(shù)效果，仍然是臨床醫(yī)生所面臨的巨大問題。本研究的目的是通過建立數(shù)據(jù)庫，對直腸癌病人進(jìn)行回顧性研究，分析并發(fā)癥發(fā)生原因，提出手術(shù)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。 1 資料與方法 以SPSS 10.0統(tǒng)計軟件對2000年1月～2003年9月青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的直腸癌病人臨床資料建立數(shù)據(jù)庫，包括病人癥狀、體征學(xué)資料，術(shù)前實驗室檢查和影像學(xué)資料，手術(shù)細(xì)節(jié)，術(shù)后病理報告的詳細(xì)內(nèi)容，術(shù)后病人住院期間的恢復(fù)情況，術(shù)后主要的并發(fā)癥發(fā)生資料，病人出院后的隨訪資料等，分為8大板塊、約200字段，按病例資料的性質(zhì)不同分為計量資料、計數(shù)資料及等級資料，分別對其進(jìn)行統(tǒng)計處理，比較不同手術(shù)者手術(shù)根治度、并發(fā)癥發(fā)生率等主要質(zhì)量控制指標(biāo)。手術(shù)后通過電話、門診復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪，重點了解病人排便、排尿及性功能等生活質(zhì)量狀況，監(jiān)測血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA199、CA125等），進(jìn)行各種影像學(xué)檢查以觀察有無腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。病人一般資料應(yīng)用統(tǒng)計描述，兩組計量資料的均數(shù)比較應(yīng)用 t 檢驗，多組計量資料的均數(shù)比較應(yīng)用單因素方差分析，生存率及生存曲線應(yīng)用生命表法和Kaplan-Meier法計算得出，計數(shù)資料率和構(gòu)成比的比較應(yīng)用卡方檢驗，以 P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 2 結(jié)果 2.1 一般資料 本數(shù)據(jù)庫共錄入直腸癌病例326例，男199例，女127例，男女之比為1.56∶1;年齡26～87歲，平均為59.66歲。從發(fā)病到就診的平均時間為7.1個月，腫瘤距肛緣的平均距離為6.5 cm。 2.2 主要癥狀 本組病人入院時的癥狀以便血（90.5%）、大便性狀改變（76.1%）及排便習(xí)慣的改變（69.6%）為主，其次為里急后重（29.1%），而腹部癥狀如腹痛（19.3%）、腹脹（6.1%）較少，直腸癌伴有肛周疼痛（4.3%）者最少。 2.3 手術(shù)類型 經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)（MILES手術(shù)）者113例（34.7%），行低位前切除術(shù)（LAR手術(shù)）者182例（ 55.8% ），行全直腸系膜切除術(shù)（TME）者140例（ 42.9% ），HARTMANN手術(shù)18例（5.5%），全盆切除手術(shù)1例（0.3%），局部切除4例（1.2%），單純結(jié)腸造口術(shù)8例（2.5%）。 2.4 手術(shù)情況 手術(shù)由15位不同的手術(shù)者實施，每人手術(shù)例數(shù)2～122例。各手術(shù)者手術(shù)病例的病程、腫瘤距肛緣的距離、術(shù)前主要并發(fā)癥等方面差異無顯著性。全組手術(shù)根治度A為90.8%，B為1.5%，C為 7.7% ， 所有直腸癌病例施行TME達(dá)42.9%。手術(shù)中所收獲的淋巴結(jié)數(shù)平均為11.9枚，平均手術(shù)時間為201.5 min。數(shù)據(jù)庫錄入的病例中，86.5%的病例（282例）手術(shù)由胃腸專業(yè)組的醫(yī)師實施，13.5%的病例（44例）手術(shù)由非胃腸專業(yè)組醫(yī)師實施，胃腸專業(yè)組的手術(shù)時間、手術(shù)失血量、輸血量均較非胃腸專業(yè)組少，術(shù)后住院時間也比非胃腸專業(yè)組短，差異有顯著性（ t=1.99～3.01，P <0.05）。在收獲的淋巴結(jié)數(shù)、進(jìn)行TME的例數(shù)、括約肌保留等方面，非胃腸專業(yè)組與胃腸專業(yè)組比較有顯著差異（ t= 2.33 ，χ2 =18.11、17.93，P <0.05）。見表1。 2.5 手術(shù)后并發(fā)癥 手術(shù)后共有54例病人發(fā)生各種并發(fā)癥，總的并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，不同手術(shù)者手術(shù)病人的并發(fā)癥發(fā)生率從8.3%～25.0%不等，其中以感染并發(fā)癥最多，各類感染性并發(fā)癥（切口感染、腹腔感染、泌尿系感染、肺感染等）共占10.1%，其余為尿潴留 2.7% ，吻合口漏1.6%，吻合口梗阻0.6%，吻合口出血0.3%，下肢靜脈血栓形成0.3%，腹腔出血 1.1% 。胃腸專業(yè)組病例手術(shù)后吻合口漏、輸尿管損傷、吻合口梗阻等的發(fā)生率較非胃腸專業(yè)組明顯少（ χ2 =6.98、12.90、12.90，P <0.05）。見表2。 2.6 隨訪及生存狀況 手術(shù)后隨訪時間為1～44個月，平均23個月。獲隨訪305例，隨訪率為93.56%，24例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)（7.8%）。其中TME手術(shù)局部復(fù)發(fā)率為3.6%，較非TME組（10.1%）低（ χ2 =5.17，P <0.05）。病人術(shù)后復(fù)發(fā)及生活質(zhì)量主要指標(biāo)（腫瘤復(fù)發(fā)率、排便功能、排尿功能和性功能）比較，胃腸專業(yè)組較非胃腸專業(yè)組為好，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2 =3.89～11.63， P < 0.05）。見表3。手術(shù)后1、2、3年總的生存率為96.88%、87.70%、72.97%。 3 討論 3.1 中低位直腸癌保留括約肌手術(shù)的可行性 隨著對直腸癌生物學(xué)行為、解剖學(xué)、生理學(xué)研究和認(rèn)識的深入，手術(shù)方法的改良，新的手術(shù)器械的出現(xiàn)，病人對手術(shù)后良好生活質(zhì)量的追求，作為直腸癌治療“金標(biāo)準(zhǔn)”的MILES手術(shù)受到了挑戰(zhàn)。腹膜返折上的直腸只有向上淋巴引流，幾乎不向側(cè)方和下方淋巴引流;腹膜返折下的直腸的主要淋巴引流方向也是向上的，同時可有部分側(cè)方淋巴引流;惟有肛 管的淋巴引流既有上方、側(cè)方，又有向下淋巴引流。