作者：周巖冰 江海濤 周曉斌 張建立 王海波 毛偉征 丁連安 張敬智 于冠君

［摘要］目的 總結直腸癌治療的總體效果，制定切實可行的質量控制標準。方法 建立數據庫，回顧性總結我院2000年1月～2003年9月收治的直腸癌手術病人326例的臨床資料，包括病人一般資料、癥狀和體征學資料、實驗室檢查及影像學資料、手術情況、腫瘤臨床病理學分期、術后并發癥、生活質量、隨訪資料等8個部分。對所有數據進行統計學處理，觀察不同手術者、不同手術方法可能對病人臨床結局造成的影響。結果 326例病人行全直腸系膜切除術140例（42.9%），經腹會陰直腸癌根治術113例（34.7%），低位前切除術182例（55.8%），HARTMANN手術18例（5.5%），全盆切除術1例（0.3%），局部切除4例（1.2%），結腸造口術8例（2.5%）。圍手術期死亡2例，病死率0.61%;手術后共有54例病人發生各種并發癥，總的并發癥發生率為16.7%;不同的手術者術后病人并發癥的發生率從8.3%～25.0%不等，胃腸專業醫師和非胃腸專業醫師手術后病人并發癥發生率、手術后主要生命質量指標比較，差異具有統計學意義（ χ2 =3.89～12.90，P <0.05）。術后平均隨訪時間為23個月，腫瘤總的復發率為7.8%。術后1、2、3年的生存率分別為96.88%、87.70%、72.97%。結論 多指標直腸癌數據庫的建立對直腸癌個體化手術治療質量控制具有可行性;要達到直腸癌合理化手術、提高手術效果、減少手術并發癥、改善手術后病人生命質量，應提倡專業醫師負責制和專病醫師負責制。 ［關鍵詞］ 直腸腫瘤;數據庫;外科手術;質量控制 ［ABSTRACT］ObjectiveTo summarize the surgical outcome of the rectal cancer and to set up a practicable quality-control standard. MethodsThis study involved 326 patients with rectal cancer who underwent surgery from January， 2000 to Septem-ber， 2003 in our hospital. All the data were collected and input into the SPSS 10.0 database that included the patients’ general da-ta， symptoms， signs， preoperative laboratory and image information， operative details， clinical pathological stages， post-operative complications， follow-up， and quality of life. These data were processed and analyzed by SPSS software to observe the effects of different surgeons and different procedures on the outcomes. ResultsAmong the 326 cases， 140 underwent TME procedure （42.9%）， 113 Miles operation （34.7%）， 182 LAR operation （55.8%）， 18 Hartmann procedure （5.5%）， one Bricker operation （0.3%）， four local excision （1.2%） and eight colostomy （2.5%）. Two patients died postoperatively （0.61%）. Complications oc-curred in 54 cases. The total incidence was 16.7%， ranging from 8.3% to 25.0% among the different surgeons. The outcomes of the operation performed by the gastrointestinal specialists or non-specialists were statistically different in terms of postoperative complications and quality of life. The average follow-up was 23 months， and local recurrence was 7.8 %. The one-， two- and three-year survival was 96.88%， 87.70% and 72.97%， respectively. ConclusionThe multi-parameter database of rectal cancer is available and feasible for the quality control of inpidualized surgical procedures. To achieve the surgical optimization for the cancer， to reduce complications， and to improve the quality of life， the specialist-responsible-system should be advocated. ［KEY WORDS］rectal neoplasms; data base; surgical intervention; quality control 中低位直腸癌手術治療的目的是在確保腫瘤根治的基礎上最大限度地保留肛門括約肌功能，保留支配膀胱、性腺的自主神經，改善病人排便功能、性功能和排尿功能，提高生活質量。如何嚴格手術的適應證，降低手術風險，減少各種并發癥的發生機 會，提高手術效果，仍然是臨床醫生所面臨的巨大問題。本研究的目的是通過建立數據庫，對直腸癌病人進行回顧性研究，分析并發癥發生原因，提出手術的質量控制標準。 1 資料與方法 以SPSS 10.0統計軟件對2000年1月～2003年9月青島大學醫學院附屬醫院收治的直腸癌病人臨床資料建立數據庫，包括病人癥狀、體征學資料，術前實驗室檢查和影像學資料，手術細節，術后病理報告的詳細內容，術后病人住院期間的恢復情況，術后主要的并發癥發生資料，病人出院后的隨訪資料等，分為8大板塊、約200字段，按病例資料的性質不同分為計量資料、計數資料及等級資料，分別對其進行統計處理，比較不同手術者手術根治度、并發癥發生率等主要質量控制指標。手術后通過電話、門診復查等方式進行隨訪，重點了解病人排便、排尿及性功能等生活質量狀況，監測血常規、腫瘤標志物（CEA、CA199、CA125等），進行各種影像學檢查以觀察有無腫瘤復發轉移。病人一般資料應用統計描述，兩組計量資料的均數比較應用 t 檢驗，多組計量資料的均數比較應用單因素方差分析，生存率及生存曲線應用生命表法和Kaplan-Meier法計算得出，計數資料率和構成比的比較應用卡方檢驗，以 P < 0.05 為差異有統計學意義。 2 結果 2.1 一般資料 本數據庫共錄入直腸癌病例326例，男199例，女127例，男女之比為1.56∶1;年齡26～87歲，平均為59.66歲。從發病到就診的平均時間為7.1個月，腫瘤距肛緣的平均距離為6.5 cm。 2.2 主要癥狀 本組病人入院時的癥狀以便血（90.5%）、大便性狀改變（76.1%）及排便習慣的改變（69.6%）為主，其次為里急后重（29.1%），而腹部癥狀如腹痛（19.3%）、腹脹（6.1%）較少，直腸癌伴有肛周疼痛（4.3%）者最少。 2.3 手術類型 經腹會陰直腸癌根治術（MILES手術）者113例（34.7%），行低位前切除術（LAR手術）者182例（ 55.8% ），行全直腸系膜切除術（TME）者140例（ 42.9% ），HARTMANN手術18例（5.5%），全盆切除手術1例（0.3%），局部切除4例（1.2%），單純結腸造口術8例（2.5%）。 2.4 手術情況 手術由15位不同的手術者實施，每人手術例數2～122例。各手術者手術病例的病程、腫瘤距肛緣的距離、術前主要并發癥等方面差異無顯著性。全組手術根治度A為90.8%，B為1.5%，C為 7.7% ， 所有直腸癌病例施行TME達42.9%。手術中所收獲的淋巴結數平均為11.9枚，平均手術時間為201.5 min。數據庫錄入的病例中，86.5%的病例（282例）手術由胃腸專業組的醫師實施，13.5%的病例（44例）手術由非胃腸專業組醫師實施，胃腸專業組的手術時間、手術失血量、輸血量均較非胃腸專業組少，術后住院時間也比非胃腸專業組短，差異有顯著性（ t=1.99～3.01，P <0.05）。在收獲的淋巴結數、進行TME的例數、括約肌保留等方面，非胃腸專業組與胃腸專業組比較有顯著差異（ t= 2.33 ，χ2 =18.11、17.93，P <0.05）。見表1。 2.5 手術后并發癥 手術后共有54例病人發生各種并發癥，總的并發癥發生率為16.7%，不同手術者手術病人的并發癥發生率從8.3%～25.0%不等，其中以感染并發癥最多，各類感染性并發癥（切口感染、腹腔感染、泌尿系感染、肺感染等）共占10.1%，其余為尿潴留 2.7% ，吻合口漏1.6%，吻合口梗阻0.6%，吻合口出血0.3%，下肢靜脈血栓形成0.3%，腹腔出血 1.1% 。胃腸專業組病例手術后吻合口漏、輸尿管損傷、吻合口梗阻等的發生率較非胃腸專業組明顯少（ χ2 =6.98、12.90、12.90，P <0.05）。見表2。 2.6 隨訪及生存狀況 手術后隨訪時間為1～44個月，平均23個月。獲隨訪305例，隨訪率為93.56%，24例出現腫瘤復發（7.8%）。其中TME手術局部復發率為3.6%，較非TME組（10.1%）低（ χ2 =5.17，P <0.05）。病人術后復發及生活質量主要指標（腫瘤復發率、排便功能、排尿功能和性功能）比較，胃腸專業組較非胃腸專業組為好，差異具有統計學意義（ χ2 =3.89～11.63， P < 0.05）。見表3。手術后1、2、3年總的生存率為96.88%、87.70%、72.97%。 3 討論 3.1 中低位直腸癌保留括約肌手術的可行性 隨著對直腸癌生物學行為、解剖學、生理學研究和認識的深入，手術方法的改良，新的手術器械的出現，病人對手術后良好生活質量的追求，作為直腸癌治療“金標準”的MILES手術受到了挑戰。腹膜返折上的直腸只有向上淋巴引流，幾乎不向側方和下方淋巴引流;腹膜返折下的直腸的主要淋巴引流方向也是向上的，同時可有部分側方淋巴引流;惟有肛 管的淋巴引流既有上方、側方，又有向下淋巴引流。